特殊需求儿童入学调查表（家长填写）

您好，本表为全日制大脑整合融合幼儿园招生建档使用，用于了解孩子日常状况，帮助班级制定支持方案和韵律运动分组。请按最近3个月实际情况填写，没有标准答案，不确定可写“不确定”，预计填写时长25-35分钟。
* 孩子姓名
* 孩子出生日期
请选择
* 填写人姓名
* 与孩子的关系
* 填表日期
请选择
第一部分：感知觉调节


每行三个选项只勾选一项（三者互斥）。细项反应差异大的已拆成独立行分别勾选；备注请写具体例子，并注明频率、强度与出现情境。

1.1 触觉
* 被他人轻触（牵手、擦手、拉手）的反应
* 备注（举例）
* 拥抱、身体贴近的反应
* 备注（举例）
* 按摩、深压（按压、挤压）的反应
* 备注（举例）
* 衣物标签、袜子接缝的反应
* 备注（举例）
* 洗头的反应
* 备注（举例）
* 洗脸的反应
* 备注（举例）
* 洗手的反应
* 备注（举例）
* 玩沙、玩泥、玩水的反应
* 备注（举例）
* 相关行为出现时孩子通常处于
1.2前庭觉（摇晃、旋转、高低）
* 秋千、滑梯的反应
* 备注（举例）
* 旋转（转圈、旋转椅）的反应
* 备注（举例）
* 举高、抛接的反应
* 备注（举例）
* 跑动、跳跃、上下楼梯的反应
* 备注（举例）
* 晕车、怕登高、容易失衡的反应
* 备注（举例）
* 相关行为出现时孩子通常处于
1.3 本体觉（用力与身体位置感）
* 拿东西过轻/过重、关门过猛的频率
* 备注（举例）
* 爱撞、压、挤身体，喜欢重压的频率
* 备注（举例）
* 浑身松软无力、易疲劳、坐姿歪斜的频率
* 备注（举例）
* 相关行为出现时孩子通常处于
1.4 听觉
* 突发噪音（吹风机、吸尘器、哭声）的反应
* 备注（举例）
* 多人嘈杂环境（商场、集体活动）的反应
* 备注（举例）
* 对呼唤名字/特定声音“充耳不闻”的频率
* 备注（举例）
* 相关行为出现时孩子通常处于
1.5 视觉
* 强光、闪烁、密集图案的反应
* 备注（举例）
* 相关行为出现时孩子通常处于
1.6 嗅觉与味觉
* 对气味（食物、香水、清洁剂）的反应
* 备注（举例）
* 食物口感挑剔（只吃特定质地/颜色）的情况
* 备注（举例）
* 相关行为出现时孩子通常处于
1.7 内感受（身体内部信号）
* 便意、尿意的感知情况
* 备注（举例）
* 饥饿、口渴、疲劳的感知情况
* 备注（举例）
* 情绪激动时诉说“肚子疼”“头疼”等躯体不适的频率
* 备注（举例）
第二部分　动作与节律


家长可观察部分；节律同步等专业项可于入园后评估。

2.1 大运动
* 稳定站立、走直线的完成情况
* 备注（举例）
* 单脚站（单脚平衡）的完成情况
* 备注（举例）
* 跑跳、上下楼梯的完成情况
* 备注（举例）
* 容易跌倒、体态歪斜的频率
* 备注（举例）
2.2 节律（家长可观察部分）
* 听到音乐/鼓点会跟着动的频率
* 备注（举例）
* 能跟着大人拍手、做操（大致跟上）的频率
* 备注（举例）
* 节奏变化时能相应加快/减慢的频率
* 备注（举例）
2.3 精细动作
* 抓握（握笔、握勺）的完成情况
* 备注（举例）
* 拿捏小物件、串珠的完成情况
* 备注（举例）
* 涂色、扣扣子、拉拉链的完成情况
* 备注（举例）
* 用勺子/筷子吃饭的完成情况
* 备注（举例）
* 手眼协调（接球、倒水）的完成情况
* 备注（举例）
2.4 动作计划（连续动作）

例：拿杯子→倒水→喝水；脱鞋→放好→走进教室。

* 日常连续动作的完成情况
* 备注（举例）
* 模仿大人做一串动作的完成情况
* 备注（举例）
第三部分　沟通
3.1 语言理解
* 听懂一步指令（“把杯子给我”）的情况
* 备注（举例）
* 听懂两步指令（“拿杯子放桌上”）的情况
* 备注（举例）
* 听懂问句（谁/哪里/为什么）的情况
* 备注（举例）
* 理解抽象词、社交暗示（“等一下”“轮到你”）的情况
* 备注（举例）
3.2 语言表达
* 孩子的口语情况
* 若孩子说短句，请填写短句的字数范围
* 孩子的发音清晰度
* 孩子使用的替代沟通方式
* 若选择其他替代沟通方式，请说明具体形式
3.3 沟通意图与社交沟通
* 主动向人传递信息（不只是要东西）的频率
* 备注（举例）
* 表达需求、拒绝、求助的频率
* 备注（举例）
* 轮流对话/来回互动的频率
* 备注（举例）
3.4 沟通修复
* 别人没听懂时，孩子会怎么做
* 若选择其他应对方式，请说明具体行为
3.5 语用
* 答非所问的频率
* 备注（举例）
* 刻板重复语言/仿说的频率
* 备注（举例）
第四部分：认知与执行功能

4.1 基础认知

* 物品配对、分类的能力情况
* 备注（举例）
* 大小、多少、因果的理解情况
* 备注（举例）
* 模仿动作/模仿操作的能力情况
* 备注（举例）
4.2 注意力
* 孩子单独安坐的时长（约多少分钟）
* 集体环境中孩子的持续注意力情况
* 孩子最容易分心的因素是什么
4.3 转换（活动切换）
* 请勾选最典型的一种，并举例：
* 请举例说明孩子活动切换顺利时的具体情况
4.4 记忆、预判、问题解决
* 记住日常流程/步骤的能力
* 备注（举例）
* 预判事情下一步的能力
* 备注（举例）
* 遇到小问题能想办法解决的能力
* 备注（举例）
第五部分　自理与日常独立
5.1 进食
* 自主吃饭的情况
* 备注（举例）
* 使用餐具的情况
* 备注（举例）
* 咀嚼、吞咽的情况
* 备注（举例）
5.2 如厕
* 感知便意/尿意的情况
* 备注（举例）
* 表达如厕需求的情况
* 备注（举例）
* 独立如厕、脱穿裤子的情况
* 备注（举例）
5.3 穿衣与洗漱
* 分辨衣服正反的情况
* 备注（举例）
* 扣扣子、拉拉链的情况
* 备注（举例）
* 洗手的情况
* 备注（举例）
* 洗脸的情况
* 备注（举例）
* 刷牙的情况
* 备注（举例）
* 整理自己的物品的情况
* 备注（举例）
5.4 求助与压力下的自理
* 弄脏/洒了/鞋带开了会找人帮忙的情况
* 备注（举例）
* 崩溃或过度疲劳时，原本会的自理是否暂时丧失
* 备注（举例）
第六部分：社交情绪与行为调节
6.1 社交参照与同伴
* 看别人表情、跟随他人注意力的频率
* 备注（举例）
* 轮流、等待、分享的情况
* 备注（举例）
* 和同伴简单互动的频率
* 备注（举例）
* 是否有明显偏好的同伴
* 若有偏好的同伴，请说明是谁
* 孩子在谁身边更容易安定/参与
* 对同伴的主动行为通常是
6.2 情绪识别
* 识别自己的情绪的能力
* 备注（举例）
* 识别别人的情绪的能力
* 备注（举例）
6.3 刻板/重复行为与行为功能
* 刻板/重复动作的频率
* 备注（举例）
* 自我刺激行为的频率
* 备注（举例）
* 冲动行为的频率
* 备注（举例）
* 逃避行为的频率
* 备注（举例）
* 您觉得这些刻板/行为通常是为了（可多选）
第七部分　触发—安抚速查卡（请务必填写，班级会贴在墙上）
* 最易触发孩子崩溃的3件事（按频率/强度排序）
* 孩子最喜欢的3件事（按频率/强度排序）
* 孩子崩溃前兆的3个最早信号（优先填写身体层面：呼吸、脸色、手部动作、声音变化）
* 已验证对孩子有效的3个安抚方式（按起效速度排序）
* 明确无效或会加重孩子情绪的3个应对方式
* 孩子情绪崩溃后恢复所需的平均时长（约多少分钟）
第八部分：支持背景（供课程安排与沟通参考）
8.1 干预与集体史
* 孩子是否做过感统/OT/PT/言语治疗
* 若做过相关治疗，请说明治疗类型
* 相关治疗的频率
* 相关治疗目前的状态
* 孩子是否接触过韵律运动/节律类活动
* 若接触过韵律活动，孩子的反应是
* 孩子是否上过集体环境（早教/托班/幼儿园）
* 若上过集体环境，请说明机构名称/类型
* 之前集体环境中孩子最大的困难是什么
* 孩子是否有陪读/影子老师
* 若有陪读/影子老师，介入程度是
8.2 家庭节律与配合
* 孩子的主要照顾者是谁
* 主要照顾者日常陪伴时长约多少小时/天
* 孩子的睡眠是否规律
* 若睡眠规律，请填写通常入睡时间
* 若睡眠规律，请填写通常起床时间
* 孩子的进食时间是否规律
* 家长是否愿意配合家庭韵律/感统活动
* 8.3 家长当前最希望解决的问题（开放题）