糖尿病患者访谈招募问卷

你曾为吃太多药来治疗糖尿病而苦恼吗？你曾困苦于不知道怎么改变自己的运动饮食生活习惯吗？你曾找到让你激动的糖尿病治疗方法吗？为了更好的为糖尿病患者服务，我们开展此次调查活动，了解您治疗糖尿病过程中的苦与乐。若您是糖尿病患者或糖尿病患者家属，并由意愿参加我们的有奖回访（礼品为价值100元的糖尿病试纸）请填写本问卷，收到您的报名表我们会及时联系你安排回访，感谢您的积极配合与热情参与！

* 请问您的性别是？（单选）
* 请问您的年龄是？
* 请问您的学历是？（单选）
* 请问您的家庭税前月收入是多少（ 包含工资、补贴、投资性收入等）？（单选）
* 请问您现在的婚姻家庭状况如何？（单选）
* 您是____________________?
* 您或您的家属，患糖尿病几年了？（单选）
* 您或您的家属是如何得知自己已患糖尿病？（单选）
* 您或您的糖尿病亲属患有哪种类型糖尿病？（单选）
* 您或您家属是否出现了糖尿病并发症？（可多选）
尚未出现并发症
糖尿病酮症酸中毒
高渗性昏迷
低血糖昏迷 
眼病（视网膜病变、白内障）
心脑血管病
神经病变
下肢坏疽病变 
性功能障碍
其他
* 确诊糖尿病后，您或您的家属采取了哪些治疗措施？（可多选）
没有采取任何治疗措施
服用中药
服用西药
注射胰岛素
定期监测血糖
饮食控制
运动调节
心理调节
其他
* 以下哪种描述更符合您或您的家属糖尿病的糖尿病治疗情况？（单选）
* 你是否听说过以下为糖尿病患者开发的APP？（可多选）
糖尿病心天地
糖护士
掌控糖尿病
微糖
掌上糖医
糖尿病糖友动动
康迅360
血糖高管
其他
以上均没听过
* 您或您的家属是否使用过以下为糖尿病患者开发的APP？（可多选）
糖尿病心天地
糖护士
掌控糖尿病
微糖
掌上糖医
糖尿病糖友动动
康迅360
血糖高管
其他
以上均未使用过
* 你是否听说过以下为糖尿病患者提供的保险或服务？（可多选）
春雨医生的糖尿病治疗计划
血糖高管平安卡
掌控糖尿病的绿星计划
国康健康管家服务
医云健康慢病管理
泰康糖尿病健康关爱计划
其他
以上均未听说过
* 您或您的家属是否购买过以下为糖尿病患者提供的保险或服务？（可多选）
春雨医生的糖尿病治疗计划
血糖高管平安卡
掌控糖尿病的绿星计划
国康健康管家服务
医云健康慢病管理
泰康糖尿病健康关爱计划
其他
以上均未听说过
* 你是否曾经历过让你印象深刻的糖尿病相活动、治疗或服务？（请填写）
* 您是否愿意通过电话或面访的方式和我们，有偿分享你或你家属的糖尿病治疗经历，帮助我们更好的提升对糖尿病患者的服务？（单选）
* 你是否愿意尝试针对性的就医饮食运动治疗服务方案，作为现有糖尿病治疗的补充？（单选）
* 请留下您的姓名，方便我们对您进行回访
* 请留下您的联系方式，方便我们对您进行回访
* 请留下您的城市及区域，方便我们安排对您回访的方式