个人健康状况信息表

请认真填写以下内容，谢谢。
* 姓名
* 性别
* 出生日期
请选择
* 受教育程度
* 民族
* 职业
* 个人月收入
* 目前住址
* 居住情况
* 本人手机号码
* 联系人服务电话号码
* 医疗费支付（可多选）
居民医保
农合疗
贫困资助
自费
* 生活来源（可多选）
个人劳动
房租
积蓄
儿女赡养
亲友接济
社会救助
其它
* 生活状况
* 膳食结构
* 食量
* 食态
* 喝水量
* 睡眠时间
* 活动情况
* 活动形式（可多选）
慢走
跑步
做操
广场舞
太极拳
其他
不活动
* 口味偏重（可多选）
油
盐
糖
脂肪
调料
其他
* 不良嗜好（可多选）
香烟
烈酒
盛食
饮料
其他
饮食无规律，暴饮暴食或不吃早餐等
* 大便情况
* 夜尿情况
* 性格特点
* 个人卫生
* 生病反应（可多选）
找医生
硬扛
自治
进医院
其他
*

邻里关系（可多选）
好
不好
一般
时好时坏
其他
* 遇事反应（可多选）
自我处理
与人沟通
找相关机构处理
法律上诉
其他
* 既往病史
高血压
糖尿病
冠心病
慢性胃病
良性肿瘤
恶性肿瘤
肝病
肺病
重型精神病
间歇性精神病
结核病
脑中风
植物人
其他
* 上述病史确诊时间
* 住院治疗（手术用药情况叙述）
* 在家治疗（用药、食疗情况叙述）
* 健康大事记录