Naiture 肠道一号干预前基础信息与体感基线评估问卷
您好，感谢您填写问卷，本次问卷用于建立肠道一号服用的基线，可用于后续比较服用后胃肠功能变化。请您根据过去15天的真实状态填写。
一、基础信息
* 姓名
* 性别
* 年龄（岁）
* 身高（cm）
* 体重（kg）
* 联系方式
二、健康信息
* 既往疾病/重要诊断（多选）
* 既往胃肠相关诊断或检查结果
* 平均每日睡眠时长（小时/晚）
* 运动情况
* 工作压力
* 饮食规律情况
* 饮食偏好
* 可能诱发您胃肠不适的食物
* 近7天咖啡/浓茶饮用频率（杯/日）
* 饮酒频率
* 是否有过敏史
* 近4周是否使用抗生素/抗真菌药/抗病毒药
* 近2周是否使用益生菌、泻药、止泻药、PPI/抑酸药、胃黏膜保护剂
* 近期是否有急性胃肠炎、发热、腹泻、呕吐或食物中毒
* 当前最困扰您的胃肠问题（可多选）
三、症状评估
* 胃肠症状评估，请根据过去15天平均情况选择
四、排便情况
* 过去7天平均每日排便次数（次/日）
* 排便规律性
* Bristol大便类型
* 排便费力程度（0=毫不费力；10=非常费力）
* 腹泻/便急发生频率
* 黏液/血便/黑便情况（如有血便/黑便建议医学评估）