病人治疗/检查前健康评估问卷（林鑫玥制）卷标题

、尊敬的患者：

您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。

主治医生XXX

  2026年10月6日

*1. 姓名、职业
姓名：
职业：
*2. 年龄范围
*3. 性别
*4. 联系方式
*5. 您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
*6. 您是否患有以下慢性疾病？
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他（请指定）
*7. 您是否有过敏史？
*8. 若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
*9. 您是否正在服用任何药物？
*10. 如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：
*11. 您是否经常进行体育锻炼？
*12. 您是否有吸烟、饮酒习惯？
从不
偶尔
经常
已戒
吸烟
饮酒
*13. 您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？
*14. 您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务？
*15. 您所在的省市区：
*16. 您对我们的调研方式的满意程度：
非常不满意
非常满意
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