初一新生信息调查问卷
您好!欢迎您的孩子加入初一(3)寄宿班大家庭。本问卷用于采集学生的基本信息、健康状况、家庭联络方式和教育背景,仅用于班级日常管理和学生安全建档,所有数据仅班主任可见,严格保密,不会对外公开。填写说明:1. 第1-17题由家长填写,第18-23题请将手机交给孩子,由学生本人完成;2. 带“*”号为必填项,请勿遗漏。每位学生仅需填写一次,请勿重复提交。
第一部分:学生基本信息
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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
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3.
小学毕业学校
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4.
户籍情况
双亲家庭
单亲家庭(随父)
单亲家庭(随母)
留守儿童(监护人非父母)
其他
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5.
是否存在特异体质(心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏、骨折未愈等)
无
有(请在下题补充说明)
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6.
如有特异体质或过敏史,请详细描述(无则填“无”)
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7.
是否需要特殊生活照顾(如视力障碍需坐前排、肢体不便等)
不需要
需要(请备注说明)
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8.
父亲信息
父亲姓名
父亲电话
父亲工作单位
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9.
母亲信息
母亲姓名
母亲电话
母亲工作单位
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10.
家庭详细住址(精确到门牌号)
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11.
日常主要陪伴人信息
日常主要陪伴人(负责辅导作业、开家长会的人)
关系
电话
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12.
上下学主要交通方式
步行
骑自行车
家长接送
公交/地铁
拼车/托管班接送
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13.
单程通勤大约需要多少分钟?
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14.
您对孩子初中三年的最大期望是
成绩优异,考上重点高中
身心健康,品行端正
有一技之长,发展兴趣
只要尽力就好
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15.
您对孩子使用手机/平板的态度是
完全禁止智能手机,仅用电话手表
仅限周末和节假日使用
平时可以玩,但要限时
完全交给孩子自己管理
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16.
您是否愿意加入班级“家委会团队”(如护学岗、运动会协助等)
非常愿意(请备注可服务时间)
看情况,有时间就参加
时间不允许,无法参加
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17.
小学时你最擅长的科目是
语文
数学
英语
体育
美术/书法
音乐
科学/信息
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18.
小学时担任过哪些班级职务
班长/副班长
学习委员
纪律委员
劳动/卫生委员
体育委员
文艺委员
课代表(请注明科目)
小组长
没担任过
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19.
进入初中,你最想担任的职务——第一志愿
请选择
无数据
班长
学习委员
体育委员
劳动委员
宣传委员
语文课代表
数学课代表
英语课代表
政史地生课代表
电教管理员
花长灯长门长
我只想当普通同学
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20.
进入初中,你最想担任的职务——第二志愿
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21.
你的兴趣爱好是
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22.
你觉得自己最大的一个优点是
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23.
你希望在初中改掉的一个坏习惯是
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