保山市农村留守老人健康脆弱性评价及影响因素统计分析问卷
您好！我们正在开展保山市农村留守老人健康脆弱性相关调研，旨在了解农村留守老人的健康状况与相关影响因素，为完善农村老年健康服务、提升留守老人生活质量提供数据支撑。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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您的性别
男
女
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您的婚姻状况
在婚（与配偶同住）
在婚（配偶在外/分居）
丧偶
离异/未婚
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您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专及以上
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您目前的居住状态
独居
仅与配偶同住
与孙辈同住
与其他亲属/邻居同住
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您的子女外出务工情况
无子女外出
1个子女外出
2个及以上子女外出
无子女
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您与外出子女的联系频率
几乎每天联系
每周1-2次
每月1-3次
半年及以上联系一次
无外出子女
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您目前的主要经济来源
劳动收入（务农/打零工等）
子女赡养
养老金/低保等社会保障
亲友资助
其他
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您的家庭年人均可支配收入水平
低于当地低保标准
低保标准至当地农村居民人均可支配收入水平
高于当地农村居民人均可支配收入水平
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您目前确诊的慢性病情况（可多选）
无确诊慢性病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病（冠心病/脑卒中等）
骨关节疾病
呼吸系统疾病（慢阻肺/哮喘等）
眼部/耳部疾病
其他慢性病
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您近1年内的日常生活自理能力情况（吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内走动、洗澡）
完全可以自理，无需他人帮助
部分活动需要他人协助
大部分/完全不能自理，依赖他人照料
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您近1年去乡镇及以上医疗机构就诊的便利程度
非常便利，半小时内可到达
比较便利，1小时内可到达
不太便利，1-2小时才能到达
非常不便利，2小时以上才能到达/出行困难
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您是否参加了城乡居民基本医疗保险
是
否
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您近1年是否接受过乡镇/村卫生室提供的免费健康体检、慢病随访等公共卫生服务
定期接受
偶尔接受
从未接受
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您平时感到孤独、情绪低落的频率
几乎没有
偶尔（每月几次）
经常（每周几次）
总是
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请您对自己当前的整体健康状况进行评分（1分代表非常差，5分代表非常好）
1
2
3
4
5
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您认为目前影响自身健康的最主要困难是什么？对改善农村留守老人健康服务有什么建议？
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