康巴什区第八小学2026年小学生一年级新生入学健康调查问卷
尊敬的家长您好！为全面了解孩子的健康状况，保障孩子在校期间的学习与生活安全，特开展本次新生入学健康调查。问卷信息仅用于学校健康管理，将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
学生姓名
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2.
班级
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3.
学生性别
男
女
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4.
学生出生日期
请选择
请选择
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5.
孩子是否为足月顺产
是，足月顺产
是，足月剖宫产
否，早产（孕周不足37周）
其他情况
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6.
孩子是否按国家免疫规划完成全部适龄疫苗接种
是，已全部完成
否，有部分漏种（请后续补充漏种明细）
否，因特殊原因未接种（请后续说明原因）
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7.
孩子既往曾确诊过以下哪些疾病（可多选）
无既往确诊疾病
结核病
先天性心脏病
哮喘/过敏性支气管炎
癫痫/神经系统疾病
肝炎（甲肝/乙肝等）
肾脏疾病
过敏性疾病（食物/药物/花粉等过敏）
血液系统疾病
传染性疾病（水痘、麻疹、腮腺炎等）
骨折/重大外伤史/手术史
其他慢性疾病
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8.
孩子目前是否存在食物、药物或其他物质过敏情况
无任何过敏情况
有食物过敏
有药物过敏
有接触类/吸入类过敏
存在多种过敏情况
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9.
若孩子存在过敏情况，请具体说明过敏原及过敏反应表现
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10.
孩子近3个月内是否有发热、咳嗽、乏力、盗汗等持续不适症状
无相关不适
偶尔出现，已痊愈
反复出现，曾就医检查
目前仍存在相关症状
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11.
孩子是否存在视力、听力或言语沟通方面的异常
无异常
存在视力异常（近视/远视/散光/弱视等）
存在听力异常
存在言语沟通障碍
存在两项及以上异常
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12.
孩子日常是否需要长期服用特定药物或定期进行医疗随访
不需要
需要长期服药
需要定期就医随访
既需要长期服药也需要定期随访
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13.
若孩子需要长期服药或定期随访，请说明具体病症、用药及注意事项
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14.
孩子是否有不适合参加剧烈体育运动的情况
无，可正常参加所有体育活动
有，需避免部分剧烈运动
有，仅可参加轻度活动
有，建议免修体育课
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15.
您认为需要告知学校的其他孩子健康相关特殊情况（如心理情绪特点、特殊照护需求等）
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