小学生心理健康筛查表
亲爱的同学,本问卷旨在了解你的近期感受和状态,所有信息将严格保密,请根据实际情况如实作答。
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1.
班级
请选择
无数据
1.1
1.2
2.1
2.2
3.1
3.2
4.1
4.2
5.1
5.2
6.1
6.2
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2.
姓名
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3.
性别
请选择
无数据
男
女
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4.
年龄
请选择
无数据
5岁
6岁
7岁
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
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5.
家长联系电话
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6.
容易莫名烦躁、发脾气
从未
偶尔
经常
总是
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7.
经常闷闷不乐、开心不起来
从未
偶尔
经常
总是
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8.
害怕独处、容易心慌紧张
从未
偶尔
经常
总是
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9.
容易自卑,觉得自己不如同学
从未
偶尔
经常
总是
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10.
爱哭、情绪波动大
从未
偶尔
经常
总是
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11.
抵触上学,早上不想起床去学校
从未
偶尔
经常
总是
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12.
一提写作业就烦躁抗拒
从未
偶尔
经常
总是
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13.
害怕考试、考前失眠焦虑
从未
偶尔
经常
总是
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14.
上课注意力很难集中
从未
偶尔
经常
总是
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15.
不愿意和同学玩耍、孤僻独处
从未
偶尔
经常
总是
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16.
害怕和老师沟通交流
从未
偶尔
经常
总是
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17.
自述被同学欺负、起外号
从未
偶尔
经常
总是
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18.
刻意回避某些同学、不想去班级
从未
偶尔
经常
总是
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19.
入睡困难、夜里频繁惊醒、做噩梦
从未
偶尔
经常
总是
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20.
无生病理由,经常头疼、肚子疼、恶心
从未
偶尔
经常
总是
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21.
食欲变差,不想吃饭
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22.
不愿和家长沟通心事
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23.
经常和父母顶嘴、争吵
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24.
害怕家长批评、犯错隐瞒
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25.
有自残、抠手、撞击自己等伤害行为
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26.
提到不想活着、没意思等消极话语
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27.
偷偷玩手机、熬夜沉迷短视频游戏
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28.
孩子近期是否有明显反常行为?可简单填写
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