16.1—【诚邀您推荐多发性骨髓瘤患者】患者有机会使用新药Daratumumab
确保患者知情同意后，患者本人、家属以及主治医生均可填写本问卷。如患者情况初步符合条件，在问卷提交后三个工作日内，工作人员会进行电话联系，请保持电话畅通，感谢您的支持！（问卷提交后，默认所填写信息已获得患者知情）
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1.
填写此问卷的是患者本人，患者家属还是患者的主治医生？
患者本人
患者家属
患者医生
查看答案
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2.
患者姓名
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3.
患者手机号
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4.
患者家属姓名
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5.
患者家属手机号
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6.
主治医生姓名
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7.
医生手机号
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8.
现就诊医院名称
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9.
科室
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10.
患者的现居住地址（请注明省、市、县）
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11.
患者年龄
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12.
患者性别？
女
男
查看答案
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13.
患者的目前的体力状态如何？
0：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
1：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
2：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。
3：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
4：卧床不起，生活不能自理。
查看答案
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14.
如果您不符合本试验，您是否愿意被推荐到其他相关临床试验中？
愿意
不愿意
查看答案
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15.
您是通过那个途径获得此招募信息的？
肿瘤资讯微信公众号
肿瘤医生App
患者指南微信公众号
主治医生推荐
病友推荐
其他
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16.
患者是否确诊为多发性骨髓瘤？
是
否
不确定
查看答案
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17.
患者患有以下哪种骨髓瘤？
IgG型多发性骨髓瘤
轻链型多发性骨髓瘤
IgA、IgD、IgE、IgM型多发性骨髓瘤
其他
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18.
患者既往是否接受过至少2次系统性治疗？
是
否
不确定
查看答案
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19.
患者既往是否接受过异体干细胞移植或接受过自体干细胞移植？
接受过异体干细胞移植
接受过自体干细胞移植
两者都没有
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20.
患者既往是否患有以下任意一种疾病：艾滋病（HIV）、乙型肝炎、抗丙型肝炎？
是
否
不确定
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