交易支付信息登记表单
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建行信用卡
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其他支付银行卡补充（若选择自定义请填写）
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支付渠道与金额对应组合（矩阵勾选）*
微信：50元
微信：100元
微信：200元
微信：300元
微信：500元
微信：自定义金额
支付宝：50元
支付宝：100元
支付宝：200元
支付宝：300元
支付宝：500元
支付宝：自定义金额
翼支付：50元
翼支付：100元
翼支付：200元
翼支付：300元
翼支付：500元
翼支付：自定义金额
云闪付：50元
云闪付：100元
云闪付：200元
云闪付：300元
云闪付：500元
云闪付：自定义金额
京东支付：50元
京东支付：100元
京东支付：200元
京东支付：300元
京东支付：500元
京东支付：自定义金额
自定义支付渠道：50元
自定义支付渠道：100元
自定义支付渠道：200元
自定义支付渠道：300元
自定义支付渠道：500元
自定义支付渠道：自定义金额
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自定义支付渠道名称（若选择自定义渠道请填写）
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自定义金额数值（若选择自定义金额请填写具体数字，单位：元）
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各勾选组合对应交易笔数*（请按勾选顺序注明对应笔数，示例：微信100元：2笔）
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