抗褥疮/压疮复方精华油受试者招募筛选问卷

您好！我们正在开展抗褥疮/压疮复方精华油人群功效测试试验，本试验旨在验证该精华油对褥疮预防、浅表褥疮修复的安全性与有效性。本问卷所有信息仅用于试验筛选，严格保密个人隐私，填写全程约3分钟，请根据自身真实情况如实作答，感谢您的配合与支持！【纳入核心条件预告】本次试验主要招募：年龄不限，患有Ⅰ-Ⅳ期褥疮，无精油严重过敏、病情稳定、近段时间未使用相关外用药物及参与同类试验，自愿配合全程试验且非孕期/哺乳期人群。
*1. 受试者性别
*2. 受试者年龄
*3. 日常行动能力
*4. 是否患有糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能疾病？
*5. 是否存在皮肤过敏史（精油、护肤品、外用药物、植物类提取物等）？
*6. 近3个月内是否参与过其他护肤品、外用药品、褥疮护理产品等相关试验？
*7. 是否存在全身性感染、发热、凝血功能障碍、免疫功能低下等问题？
*8. 女性受访者是否处于孕期、哺乳期？
*9. 近1个月内，是否使用过激素类药膏、修复类特效产品？
*10. 受试者目前的皮肤状态（褥疮分级参考说明：Ⅰ期（皮肤完整、红肿发硬、按压不褪色）；Ⅱ期（表皮破损、水泡、浅表破溃、无腐肉）；Ⅲ期（全层皮肤破损、皮下脂肪暴露、有腐肉）；Ⅳ期（深层组织破损、骨骼/肌腱暴露、深层窦道））
皮肤完整，无褥疮，仅长期卧床/久坐，属于褥疮高危人群
存在Ⅰ期浅表褥疮（红肿、硬结、按压泛红不消退）
存在Ⅱ期浅表褥疮（轻微破皮、水泡、浅层创面）
存在Ⅲ期中度褥疮（全层皮肤破损、皮下脂肪暴露、有腐肉）
存在Ⅳ期重度褥疮（深层组织破损、骨骼/肌腱暴露、深层窦道）
无褥疮、无高危卧床情况
*11. 褥疮发生部位
骶尾部（屁股上方腰下位置）
臀部
足跟
肩胛后背
手肘
其他
无褥疮
*12. 现有褥疮出现时长
*13. 日常褥疮部位症状
无明显症状
皮肤发红发热
僵硬肿痛
轻微瘙痒
破溃渗液
疼痛明显
*14. 日常翻身/体位变换频率
*15. 日常皮肤护理方式
*16. 是否能够配合完成30天试验周期的全程使用、按时复诊、拍照记录皮肤状态、填写随访日志？
*17. 试验期间是否可以做到：不自行更换其他褥疮产品、不叠加外用特效药、遵从试验护理要求？