病历质量督查评分表

*1. 书写规范性：格式规范（格式不符合《病历书写基本规范》每处扣 1 分）

*2. 书写规范性：书写清晰（字迹潦草难以辨认、电子记录排版混乱每处扣 1 分）

*3. 书写规范性：修改规范（不规范修改每处扣 1 分；涂改、刮擦每处扣 3 分）

*4. 及时性：入院记录（超出 24 小时扣 3 分）

*5. 及时性：首次病程记录（超出 8 小时扣 3 分）

*6. 及时性：日常病程记录频次（不满足频次要求每处扣 2 分）

*7. 及时性：三级查房记录（缺失、频次不足、无上级医师意见每处扣 2 分）

*8. 及时性：手术记录（术后超过 24 小时扣 3 分）

*9. 及时性：危急值处置记录（未在 10 分钟内完成记录扣 3 分）

*10. 完整性：眉栏、页码、签名（缺项每处扣 1 分）

*11. 完整性：检查报告单归档（缺失 1 份扣 1 分）

*12. 完整性：知情同意文书（缺少 1 份扣 2 分）

*13. 完整性：护理文书完整性（缺项、记录不全每处扣 1 分）

*14. 内涵质量：主诉（要素不全扣 2～4 分）

*15. 内涵质量：现病史（逻辑混乱、重点缺失扣 2～5 分）

*16. 内涵质量：既往史、个人史、家族史（记录不全扣 1～3 分）

*17. 内涵质量：体格检查（记录简略、专科无重点扣 1～3 分）

*18. 内涵质量：诊断及诊断依据（诊断依据不充分扣 2～5 分）

*19. 内涵质量：病情分析与诊疗思维（缺少病情评估、无治疗分析扣 3～5 分）

*20. 病案首页填写：主要诊断选择（选择错误扣 3 分）

*21. 病案首页填写：手术及操作填报（填写不规范每项扣 1～2 分）

*22. 病案首页填写：入院病情、离院方式（填写错误每项扣 1 分）

*23. 病案首页填写：签名、过敏史标识（漏项每处扣 1 分）

*24. 核心制度落实：首诊负责制（无接诊处置记录扣 3 分）

*25. 核心制度落实：危急值闭环管理（流程记录不完整扣 2～3 分）

*26. 核心制度落实：疑难病例讨论制度（应讨论未讨论或记录残缺扣 2～3 分）

*27. 核心制度落实：查对、手术安全核查（记录缺失扣 3 分）

*28. 核心制度落实：会诊制度（会诊记录不及时、内容不全扣 1～3 分）