西西良品个人信息档案表

尊敬的女士/先生
       您好，健康档案是用于了解您的健康状况，以便为您提供最佳的减重服务和效果。
*1. 请填写以下信息


姓名：
             


电话：


性别：
            


身高：
                       


年龄：
             


当前体重：
                                     


目标体重：
      


肥胖年数：


*2. 目前的身体状况和疾病手术史（可多选）
低血糖
高血糖
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
多囊卵巢综合症
月经紊乱
良好，无已知疾病
其他
*3. 特殊用药史或者正在服用某种药物
激素及调内分泌药 
其他
无