孕妇学校扫码签到表
亲爱的各位孕妈、宝妈及家属：您好！本次问卷为孕妇学校课程专属签到调研，所有填写信息仅用于孕期健康管理、家庭教育参与情况统计及院内质控复盘。我们将严格保护您的个人隐私，所有数据仅作院内工作分析使用，绝不外泄。完成问卷填写即为本次课程签到成功，感谢您的支持与配合！
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1.
参与课程日期
请选择
请选择
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2.
身份证号码（数字校验）
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3.
孕妈姓名
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4.
联系电话（手机号校验，用于产后随访）
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5.
当前孕周
孕早期（12周及以下）
孕中期（13–27周）
孕晚期（28–36周）
足月（37周以上）
产后
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6.
分娩史
初产妇
经产妇（既往顺产）
经产妇（既往剖宫产）
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7.
本次是否有家属陪同听课
无家属陪同，本人独自到场
有家属陪同到场
查看答案
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8.
本次到场家属总人数
1位
2位
3位及以上
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9.
陪同家属身份
配偶（准爸爸）
孕妈父母
公婆
其他亲属
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10.
您通过哪种方式了解并邀约参与本次孕妇学校课程
门诊就诊邀约
助产士门诊宣教推荐
院内孕妇微信群通知
公众号/视频号线上科普宣传
产检导诊台孕校课表
家属/其他孕妈推荐
其他渠道
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11.
您目前定期产检的医院名称
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12.
您计划分娩的医院名称
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13.
本次课程整体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
查看答案
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14.
下期课程，我想听
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