曹溪镇返乡人员登记表

*1. 姓名

*2. 手机

*3. 身份证号

*4. 请具体说明您返乡前所在的城市及具体住址

涉及个人敏感信息，请谨慎填写

省份城市区/县

*5. 请选择您返乡的交通方式

*6. 请问您是否持有返乡日之前7日内核酸检测证明

有

没有

*7. 请留下您返乡后常住处的详细地址

*8. 您预计何时返回 / 已经于何时返回？

请选择

*9. 请问您是否提前 / 已向当地村委会报告？