学生家庭情况调查问卷
您好，为了更全面地了解学生的家庭成长环境，以便家校协同提供更精准的支持，我们特开展本次问卷调查。本问卷信息将严格保密，仅用于教育辅导参考，感谢您的配合与信任！
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1.
学生姓名
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2.
学生是否为独生子女
是
否
暂未了解
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3.
请选择学生的家庭构成
正常家庭
单亲家庭（离异或父母一方去世）
重组家庭
其他
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4.
学生家庭当前常住成员构成是
学生、父母一起居住
学生、父母、祖父母一起居住
学生、父亲或母亲其中一方居住
学生、父亲或母亲其中一方、祖父母一起居住
学生、祖父母一起居住
学生、其他亲属一起居住
暂未了解
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5.
学生是否有自己独立的房间
有完全独立房间（专属卧室，不含客卧等其他功能）
有独立卧室但功能复合（如，客卧共用，但空间独立）
与兄弟姐妹共用房间（有固定床位但非独立空间）
与父母/长辈共用房间（在父母或祖辈房间内居住）
无固定私人空间（在客厅等公共区域居住）
其他
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6.
学生是否有自己独立的书桌
有独立专用书桌
与其他家人共用书桌
无专用书桌（借助其他桌子完成作业）
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7.
学生平时主要由谁照顾（多选）
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
不定期轮流照顾
其他
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8.
近半年内，学生是否遇到过重大变故（多选）
无重大变故
家庭成员结构变化
家庭收入稳定性变化
家庭居住环境变化
家庭成员健康变化
遭遇学业挫折
人际支持变化
其他特殊事件影响
其他
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9.
家庭的亲子互动氛围如何
家庭积极互动
家庭互动状态常规
家庭存在消极压力迹象
观察受限，无法判断
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10.
近一个学期，学生在家是否会承担一些力所能及的家务
主动承担力所能及的家务，并形成习惯
需家长要求参与家务，提醒后能完成
对家务较为抗拒或敷衍
完全不参与
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11.
家长对学生的学业成绩期待程度如何
期待很高（希望学生能考上重点学校，投入较多养育资源）
期待较高（希望学生能在班级中上游，对学习密切关注）
期待适中（取得和能力相匹配的成绩，不施加过多压力）
期待较低（对学业完全不重视，只关注是否完成基本学习任务）
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12.
近一个学期，学生在家写作业时，是否需要家长督促
家长强烈督促（如，提醒时间、旁边陪坐提醒等）
家长节点监督（如，提醒时间、检查完成情况等）
家长偶尔监督（如，收到提醒后督促、成绩浮动后督促等）
学生完全自主（如，学生自行掌控作业情况等）
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13.
近一个学期，学生是否有比较固定的兴趣爱好或特长
有兴趣且持续投入
有兴趣但目前搁置
无明确兴趣
家长强加兴趣
家长不清楚
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14.
近一个学期，学生每天使用电子产品（手机、平板等）的时长
合理使用（上学日日均≤30分钟，或休息日日均≤1小时，仅用于作业查资料、打卡，或轻量娱乐）
轻度使用（上学日日均30-60分钟，或休息日日均1-3小时，包含学习和适量娱乐）
中度使用（上学日日均1-2小时，或休息日日均3-5小时，混合学习与娱乐）
重度使用（上学日＞2小时，或休息日日均5小时以上，沉浸娱乐）
无监管随意使用，不清楚使用时长
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15.
近一个学期，关于电子产品使用方面，家长和学生是否有相关约束
严格分段使用，家长无需提醒或偶发性提醒
需家长督促暂停使用
常使用超时且引发冲突
无监管随意使用
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16.
近一个学期，学生平时睡眠情况如何
充足达标（小学生≥10小时，初中生≥9小时，高中生≥8小时）
轻微不足（比标准少0.5-1小时，如小学9小时，初中8小时，高中7小时）
严重不足（小学＜8小时，初中＜7小时，高中＜6小时）
波动极大（单日差异＞2小时）
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17.
近一个学期，学生身体健康情况如何
健康良好，体力充沛
需关注隐性健康问题（如，体质较弱、易生病等）
存在明显健康问题（如，慢性疾病管理等）
未掌握信息
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18.
家长是否了解学生近一个学期的心理状态
学生情绪积极稳定
轻微情绪波动，可自我调整
明显情绪困扰，已求助心理辅导或就医（未服药）
明显情绪困扰，未向外求助
存在危机信号，需重点关注
对学生心理状态不够了解
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19.
近一个学期，学生在学校或社区的交友情况如何
稳定同伴支持（有≥2名亲密朋友，定期互动）
浅层同伴支持（仅有1位亲密朋友或能互动但无深交朋友）
同伴社交回避（没有朋友且比较抗拒同伴交往）
同伴社交冲突（没有朋友且和同龄人有较深矛盾）
不了解
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20.
基于家访时观察到的互动，家长在教育学生时主要采用哪种方式
权威型（回应较强，关心孩子想法，积极沟通；要求较高，明确立规矩、讲道理）
专制型（回应较少，忽略孩子想法和感受；要求较高，要求严格，强调服从）
溺爱型（回应较强，对孩子有求必应；要求较低，基本不管束、不提要求）
忽视型（回应较少，对孩子关心少、过问少；要求较低，缺乏引导和约束）
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21.
近一个学期，家长对学生哪些行为教育比较困惑
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22.
与父母意见不一致时，学生的应对方式一般是什么样的
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23.
学生遇到困难的时候，一般会找谁倾诉或者求助（多选）
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24.
家长希望学校在哪些方面给予学生或家庭更多的支持（多选）
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25.
亲子关系和睦程度评分（1-10分，分数越高代表关系越和睦）
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26.
是否有其他事件记录（简答题）
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27.
是否愿意成为班级家委会成员，协助班级事务
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