肺结节患者焦虑与心理负担相关性研究量表
感谢您参与本次关于肺结节患者焦虑状况及相关因素的研究,本问卷完全采用匿名方式,所有信息将严格保密,仅用于学术研究。请您根据最近的实际情况和真实感受填写。
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
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3.
您目前常住的区/县
惠城区
惠阳区
惠东县
博罗县
龙门县
惠州市外
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您的最高学历
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
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6.
您的医保支付方式
职工基本医疗保险
城乡居民医疗保险
商业保险
其他
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7.
您的职业
在职人员(办公室/公司/单位上班)
离退休人员
在校学生
自由职业/个体经营
无业/失业/待业
其他
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8.
其他职业(如果您选择了“其他”职业,请在此填写具体职业)
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9.
您的个人月收入
无收入(失业、无劳动能力、学生、无养老金等)
3000元及以下
3001–5000元
5001–8000元
8001–12000元
12001元及以上
不愿透露/不便回答
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10.
首次发现肺结节距今的时间
0-3月
3-6月
6-12月
大于12月
不清楚/记不清
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11.
请上传肺结节影像学报告(小程序截图 或纸质报告照片)非必填
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结节类型(按胸部CT报告填写)
实性结节
纯磨玻璃结节
混合性磨玻璃结节
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结节数量
单发
多发
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最大结节直径(按胸部CT报告填写,多发结节请选择最大一枚的直径)
≤5 mm
5~10 mm
10~30 mm
不清楚/未告知
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12.
当前处理方式
定期影像学随访观察
完善增强CT/PET-CT等检查
经验性抗感染/抗炎治疗
暂未采取任何处理措施
其他
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当前随访周期(选择“定期影像学随访观察”者填写)
3个月
6个月
12个月(1年)
24个月(2年)
其他
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进一步检查类型(选择“完善增强CT/PET-CT等检查”者填写,具体的进一步检查方式,如PET-CT、穿刺活检等)
肿瘤标志物检测
PET-CT
经皮肺穿刺活检
支气管镜检查
其他
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药物名称(选择“经验性抗感染/抗炎治疗”者填写,请填写正在使用的药物名称)
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13.
您的吸烟史
从不吸烟
已戒烟
现吸烟
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14.
戒烟时长(选择“已戒烟”者填写)
戒烟<1年
戒烟1~5年
戒烟>5年
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15.
您的每日吸烟量(选择“现吸烟”者填写,请填写当前每日吸烟数量,单位为支/日)
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16.
您的二手烟(被动吸烟)暴露史
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17.
您是否有以下慢性疾病
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18.
您近期是否有以下呼吸系统不适症状(指近3个月内出现的与肺部、呼吸相关的不舒服)
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19.
您工作中,是否长期接触过以下对肺部可能有影响的东西(指工作中长期接触、每天或经常吸入的东西,仅用于肺结节危险因素统计,严格保密)
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20.
您的直系亲属肿瘤病史情况(直系亲属指:父母、子女、亲兄弟姐妹)
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21.
【事件影响量表修订版(IES-R)】以下问题评估您因“肺结节”诊断所引发的心理反应。请根据过去1个月的情况,选择最符合您感受的选项
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22.
【医院焦虑抑郁量表(HADS)】请根据过去1周的情绪状态作答:我感到紧张(或痛苦)(A)
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23.
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)
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24.
我感到有点害怕,好象预感到有什么可怕事情要发生(A)
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25.
我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面(D)
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26.
我的心中充满烦恼(A)
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27.
我感到愉快(D)
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28.
我能够安闲而轻松地坐着(A)
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29.
我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣(D)
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30.
我对自我有点坐立不安,好象感到非要活动不可(A)
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31.
我对一切都是乐观地向前看(D)
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32.
我突然发现恐慌感(A)
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33.
我好象感到情绪在渐渐低落(D)
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34.
我感到有点害怕,好象某个内脏器官变坏了(A)
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35.
我感到我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)
36.
您认为哪些因素最影响您对肺结节的担忧?(如结节大小、医生态度、网络信息等)(可选填写)
37.
在应对肺结节的过程中,您遇到的最大心理或生活困难是什么?(可选填写)
38.
在应对肺结节的过程中,您遇到的最大心理或生活困难是什么?(可选填写)
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