慢阻肺患者衰弱评估问卷
尊敬的患者朋友：您好！这是一组关于慢性阻塞性肺疾病患者综合病情评估的量表，通过评估您的健康问题以期能为日后改善慢性阻塞性肺疾病患者的预后提供科学依据。该研究的目的是帮助大家综合评定目前的疾病状况，帮助大家分析目前的身体状况，如果您能准确的提供给我们您的相关信息，我们将会针对您的健康状况提供科学合理的指导。该问卷将会在不同的时间段问您3次，我们将在您身体条件允许的情况下收集资料，不会影响您的治疗，您的个人信息会被严格保密，仅做科学研究之用，因此，请放心如实填写以下内容！您的回答将成为我们科学研究的重要资源，感谢您的支持与配合！
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1.
患者姓名
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2.
联系方式
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3.
年龄
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4.
性别
男
女
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5.
FEV1实测值
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6.
体重 (Kg)
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7.
身高 (cm)
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8.
民族
汉族
少数民族
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9.
户口类型
城市
农村
查看答案
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10.
您得这个病多长时间了（年）
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11.
您是否独居？
是
否
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12.
过去1年里，您的病情加重过吗？
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次
7次
8次
9次
10次
11次及以上
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13.
您的处理方式是什么？
雾化吸入后缓解
使用口服药后缓解
住院后缓解
查看答案
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14.
用药情况
平时使用布地奈德，氟替卡松等糖皮质激素类喷剂
平时使用胆碱能类药物如异丙托溴胺，氧托溴胺，噻托溴铵、格隆溴铵
平时使用贝塔受体激动剂如沙丁胺醇，特布他林，沙美特罗，福莫特罗等药物
没有用药
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15.
医保类型
城镇职工医保
城镇居民医保
新农合
自费
查看答案
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16.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚未再婚
离婚后再婚
丧偶未再婚
丧偶后再婚
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17.
学历
小学以下
小学
初中
高中/中专
大专
本科
研究生
查看答案
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18.
吸烟史
吸烟
不吸烟
戒烟
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19.
最近12个月内，你喝过酒吗？
不饮酒
偶尔
经常
查看答案
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20.
Charlson Co-morbidity Index评分疾病
冠状动脉疾病
充血性心力衰竭
慢性肺疾病
消化性溃疡疾病
周围性血管疾病
轻微的肝脏疾病
脑血管疾病
结缔组织疾病
糖尿病
痴呆
偏瘫
中度到重度肾疾病
糖尿病伴器官损害
在5年内任何肿瘤
白血病
淋巴瘤
中度到重度的肝脏疾病
无
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21.
自我感知老化
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22.
社交网络
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23.
衰弱
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24.
请选择以下选项
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25.
近两周内您有没有因为肺部疾病而出现过以下情况
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26.
每天的步数？
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