26秋冬新生结核病筛查表

亲爱的同学:
您好!欢迎进入曼奇学习,为保证所有在校学习和生活的同学们健康成长,杜绝结核病等传染病的校内传播,按照福建省福州市疾控中心要求,所有入学新生需进行结核病筛查,建立健康档案,以便对患病学生做到早发现、早治疗、早干预。
曼奇要求所有新生需要提供报到前一周内的检查结果,其中筛查项目包含:问诊(包括肺结核患者接触史和可疑症状的询问)、影像学检查等项目。
温馨提醒:报到前一周内的计算周期为学生若于10月24日按时报到,可提交10月18日-10月24日的检查结果,以此类推,若迟于开班日期报到学生,以当天报到日期一周内的检查结果为准。

本人已阅读以上信息,对内容完全知晓和充分理解,对提供的相关材料表示真实可信。
*1. 就读班级:
*2. 姓名:
*3. 近期咳嗽、咳痰持续2周以上:
*4. 有咯血或血痰:
*5. 近期是否有以下症状:
发热
胸闷或胸痛
夜间盗汗
食欲不振
乏力
近期无以上症状
*6. 经常见面的家人、亲戚、朋友中1年内是否有肺结核病人:
*7. 是否完成肺结核检查:
*8. 检查日期:
请选择
*9. 检查结果:
*10. 附带胸片检查结果:
亲爱的同学:

您好!欢迎进入曼奇学习,为保证所有在校学习和生活的同学们健康成长,杜绝结核病等传染病的校内传播,按照福建省福州市疾控中心要求,所有入学新生需进行结核病筛查,建立健康档案,以便对患病学生做到早发现、早治疗、早干预。

曼奇要求所有新生需要提供报到前一周内的检查结果,其中筛查项目包含:问诊(包括肺结核患者接触史和可疑症状的询问)、影像学检查等项目。

温馨提醒:报到前一周内的计算周期为学生若于10月24日按时报到,可提交10月18日-10月24日的检查结果,以此类推,若迟于开班日期报到学生,以当天报到日期一周内的检查结果为准。


本人已阅读以上信息,对内容完全知晓和充分理解,对提供的相关材料表示真实可信。

* 学生本人签名:
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* 签署日期
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