居家老人用药照护需求调研问卷
您好！我们正在开展关于老人用药照护情况的相关调研，希望了解您的真实情况与需求。本次问卷仅用于研究分析，所有信息严格保密，请您放心填写，感谢您的支持！
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1.
您的年龄段是？
25 岁及以下
26-35 岁
36-45 岁
46-55 岁
56 岁及以上
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2.
您的职业状态是？
企业/公司职员
事业单位/公务员
自由职业者
个体经营
退休
其他______
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3.
您父母（或需要您照护的老人）的年龄是？
60-70 岁
71-80 岁
81 岁及以上
有多位老人，年龄不同
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4.
您父母（或需要您照护的老人）是否患有慢性病？
高血压
糖尿病
心脑血管疾病（如冠心病、中风史）
关节炎/风湿病
慢性呼吸系统疾病
骨质疏松
其他______
无慢性病
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5.
您与父母（或需要您照护的老人）目前的居住距离是？
同住
同城近距离（10公里以内）
同城中距离（10-50公里）
跨市（省内）
跨省
父母在国外
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6.
您平均多久探望父母一次？
每天或隔天
每周1-2次
每月1-2次
每季度1次
半年及以上1次
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7.
您父母（或需要您照护的老人）每天需要服用几种药物？
0种（无需服药）
1-2 种
3-4 种
5种及以上
不清楚
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8.
您父母每天需要服药的次数是？
1次
2次
3次
4次及以上
不清楚
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9.
您是否曾经发现父母漏服、错服或重复服用药物？
经常发生（每月3次及以上）
偶尔发生（每月1-2次）
很少发生（每季度1-2次）
从未发现
不清楚
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10.
您目前主要通过什么方式确认父母是否按时服药？
每天打电话或视频询问
委托邻居或亲友帮忙查看
回家探望时检查药盒
父母主动告知
没有特别关注
其他______
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11.
您认为当前确认父母服药情况的方式存在哪些问题？
无法确认父母说的是否真实（老人可能报喜不报忧）
工作太忙，经常忘记主动联系
联系不上父母时会极度焦虑
即使联系上了，也无法验证是否真的吃了
感觉还好，没有明显问题
其他______
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12.
您对父母服药情况的关心程度是？
非常关心，每天都会关注
比较关心，每周关注几次
一般，偶尔想起会问一下
不太关心，相信父母自己能处理好
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13.
您是否曾因无法及时了解父母健康状况而感到焦虑？
经常焦虑
有时焦虑
很少焦虑
从不焦虑
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14.
您是否曾经出现过连续3天以上未与父母联系的情况？
经常出现（每月1次以上）
偶尔出现（每季度1-2次）
很少出现（每年1-2次）
从未出现
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15.
如果父母忘记服药，您通常多久才能发现？
当天就能发现
1-2 天后
3-5 天后
一周以上
可能一直不知道
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16.
如果有一款小程序，可以自动提醒父母按时服药，您可以通过手机随时查看父母的打卡记录，当父母未打卡时您会收到预警通知，您是否愿意使用？
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
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17.
以下功能中，您最看重哪些？（最多选3项）
老人操作简单，一键或语音即可完成打卡
能随时查看父母每日打卡记录
父母未打卡时能自动收到微信/电话预警
连续多日未打卡时有人上门探访确认安全
支持多位子女共同绑定同一位老人
可以生成服药报表，了解长期依从性
其他______
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18.
对于“上门探访确认安全”的服务（每次30-50元），您的态度是？
非常需要，愿意付费
可能需要，看情况
不太需要，自己能处理
完全不需要
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19.
您每月愿意为这类照护工具支付多少费用？
0元（仅使用免费功能）
1-10 元
11-20 元
21-50 元
50 元以上
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