健康筛查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
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1.
本人姓名
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2.
本人岗位/工种
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3.
本隧道项目接触硫化氢时长（几个月）
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4.
作业时是否佩戴防毒面具
最少选择 1 项
否
是
偶尔
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5.
作业时是否闻到明显的“臭鸡蛋味”
最少选择 1 项
从未
偶尔
经常
持续
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6.
是否出现“刚开始臭，后来闻不到味了”的情况
最少选择 1 项
没有
有
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7.
作业面通风状况
最少选择 1 项
良好（强制通风）
一般
较差
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8.
眼睛刺痛、灼热感或异物感
最少选择 1 项
没有
轻度（休息缓解）
明显（需要冲洗）
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9.
眼睛畏光、流泪；喉咙灼热感、流鼻涕、鼻子干燥
最少选择 1 项
没有
有
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10.
头痛
最少选择 1 项
没有
偶尔（可忍受）
持续（影响工作）
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11.
头晕、站立不稳；乏力、嗜睡或反应迟钝；恶心呕吐、食欲减退
最少选择 1 项
没有
有
脱离作业面后缓解
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12.
刺激性咳嗽（干咳为主）；胸闷、胸部压迫感；活动后气短(如爬楼梯、快走时比以往更喘）
最少选择 1 项
没有
有
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13.
是否出现过一次性意识模糊、眼前发黑或短暂“断片”
最少选择 1 项
没有
有
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14.
是否在作业中突然感到“喘不上气”或“呼吸频率明显加快”
最少选择 1 项
没有
有
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15.
近期是否持续头痛、记忆力明显下降；情绪异常（烦躁、郁抑）；睡眠障碍（失眠多梦易醒）
最少选择 1 项
没有
有
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