社区公共环境卫生服务供求调查问卷

目前我们正在进行关于社区公共环境卫生服务供求的调查。社区公共服务在社区早已存在，设计此问卷的目的是为了分析主管机构（部门）对社区公共环境卫生的供给能否满足社区居民对社区公共环境卫生的需求。本次调查采用匿名的方式，您可以放心的如实填写。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
*1. 您的年龄是？
*2. 您所在的城市是？
*3. 您在您所居住的社区居住多久了？
*4. 您认为您所居住的社区存在的主要问题是？
污水任意乱排
各类噪声持续扰民
楼道卫生脏乱
垃圾混装乱放
公共设施破坏严重或破旧
绿化美化不足
社区医疗设施不充足
停车位不足
其他（请详细说明）
*5. 您所在的社区是否会定期举办关于环境卫生的宣传教育活动？
*6. 您所在的社区提供的垃圾回收装置是否足够？
*7. 您所在的社区是否会定期进行环境卫生整治，集中清理乱堆放和清理卫生死角？
*8. 您所在的社区是否有乱张贴小广告的现象？
*9. 您所在的社区是否提供专门的环卫设施？能否满足您的需求量？
*10. 您所在的社区是否有医疗卫生服务机构？能否满足您的需求？
*11. 您所在的社区医疗卫生服务机构是否为您及您的家人建立了健康档案？
*12. 您所在的社区是否会为65岁以上老人定期提供健康检查？
*13. 您希望社区为您提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务吗？