同安区开心幼儿园学校师生健康情况记录表
您好！为更好地保障师生安全，请您准确如实填写健康情况登记表，我们会严格保护个人隐私，谢谢您的支持与配合！
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1.
学校名称
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2.
教职工/学生姓名
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3.
性别
男
女
查看答案
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4.
出生日期
请选择
请选择
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5.
咳嗽、咳痰持续2周以上
是
否
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6.
反复咳出的痰中带血
是
否
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7.
反复发热持续2周以上
是
否
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8.
夜间经常出汗
是
否
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9.
无法解释的体重明显下降
是
否
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10.
经常容易疲劳或呼吸短促
是
否
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11.
同住的家人中2年内是否有肺结核病人
是
否
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12.
不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
是
否
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13.
先天性心脏病
是
否
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14.
哮喘
是
否
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15.
癫痫病
是
否
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16.
伤残
是
否
查看答案
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17.
如存在伤残情况，请写明具体部位
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18.
过敏史
是
否
查看答案
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19.
如有过敏史，请写明具体过敏原
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20.
其它特殊情况（如有其它疾病或做过其它手术，请尽量填写详细）
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21.
教职工/家长签名
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22.
联系方式
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23.
填表时间
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