12月14日爱贝尔幼儿园 小二班疫情防控情况调查表

尊敬的家长朋友：您好！疫情防控的思想意识和警觉绝不能松懈，仍然要落实常态化防控措施，为了保障学生的健康安全，我们将每天通过“问卷网”的形式对学生进行健康摸排工作，请每天12:00之前如实填报信息，感谢您的理解与支持。
*1. 幼儿姓名
*2. 幼儿班级
*3. 家长电话
*4. 现所在地区
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
*5. 最近14天，幼儿及家庭成员是否有以下症状？
 发烧（≥37.3 ℃）
咳嗽
嗓子痛（咽痛）
胸闷
呼吸困难
恶心呕吐
腹泻
头晕头痛
无上诉症状
其他
*6. 2020年11月23日至12月7日到过郫筒街道太平村、郫都区沙西市场的人员。
*7. 2020年12月2日0时至2020年12月8日8时期间前往过老街盘盘麻辣烫（上东大街289号）就餐人员。
*8. 2020年12月2日0时至2020年12月8日8时到过下西顺城街AMUSING CLUB酒吧的人员。
*9. 2020年12月2日0时至2020年12月8日8时到过一环路（娇子音乐厅附近）。
*10. 2020年12月5日14时至2020年12月8日8时到过春熙路嗨蓝调美甲店、小巷巷麻辣烫、电影院（中影和悦影院）的人员。
*11. 2020年12月6日21时至2020年12月8日8时到过赫本酒吧（金牛区解放路二段217号）的人员。
*12. 2020年12月6日零时至2020年12月8日8时到成华区海雾里小酒馆（华林三路6号2栋2楼）的人员。
*13. 2020年12月6日8时至2020年12月7日8时期间前往过郫都区人民医院。
*14. 2020年11月23日至12月7日到过郫都区三道堰镇三堰村安置点的人员
*15. 2020年11月23日至12月7日到过新民场镇的人员
*16. 2020年11月23日至12月7日到过郫都区中冶中央公园小区的人员
*17. 2020年11月23日至12月7日到过郫都区岷阳中学的人员

*18. 2020年12月6日到12月9日到过成都理工大学及铁建广场综合体、道森石油热华加油站、成华供电营业所的人员
*19. 2020年11月23日以来到过成华区崔家店云景台小区的人员。
*20. 2020年11月23日以来到过郫都区唐昌镇永安村的人员。
*21. 2020年12月6日21时至2020年12月11日8时到过郫都区郫筒街道菠萝社区中铁奥维尔二期、三期的人员
*22. 2020年12月5日11:30时至12月6日8:00间，使用过郫都区犀浦街道犀浦高铁站与犀浦公交站之间公共厕所（女）的所有人员。