整形美容患者满意度影响因素调查问卷
尊敬的求美者：您好！非常感谢您能抽出宝贵的时间参与本次调查。本问卷旨在研究整形美容医疗服务满意度的影响因素，为医疗机构持续改进服务质量、优化患者体验提供有价值的实证参考和决策依据。本次问卷严格采用匿名方式进行，我们郑重承诺，您所填写的所有信息都将被严格保密，所有数据仅用于学术研究，因此，恳请您结合自身的真实就诊经历与实际感受，如实地填写每一项内容。您的每一份反馈都至关重要，衷心感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*1. 您的性别
*2. 您的年龄
*3. 您的教育程度
*4. 您的职业
*5. 您的家庭月收入大致为：（指共同生活家庭成员每月总收入的大致水平）
*6. 婚姻状况
*7. 您本次手术采用哪种就诊方式？
*8. 您主要是通过什么渠道了解到本院/该项目的？
*9. 这是您第几次在本院接受整形美容服务？
*10. 您本次求美项目类型是？
*11. 您以前是否接受过任何整形美容相关手术？
*12. 距您本次手术至今的时间为？
*13. 本次手术的总花费大约在以下哪个范围？
*14. 请您回忆术后恢复期间，最疼痛时的疼痛程度是多少？
二、医疗服务过程体验
*15. 请回想从本次术前咨询到本次随访期间的经历，对以下各项进行打分：1＝完全没有做到，2＝较少做到，3＝做到一部分，4＝大部分做到，5＝完全做到。
打分
手术前，医护人员向我说明了手术可能达到的效果。
手术前，医护人员用我能听懂的话说明了手术可能带来的风险。
医护人员给了我机会提出与手术有关的问题。
医护人员认真听取了我希望通过手术改善的地方。
医生结合我的个人情况向我推荐了手术方案。
医护人员在实施手术前核对了我接受的手术项目。
医护人员在操作前告诉我接下来要做什么。
我接受诊疗的区域保持整洁。
需要暴露身体部位时，医护人员采取了适当的遮挡措施。
医护人员与我谈及个人信息时，注意避免无关人员听到。
离开医疗机构前，医护人员向我说明了回家后如何护理。
医护人员告诉我，术后出现问题时可以通过什么方式联系他们。
医护人员告诉我哪些术后情况需要联系医院或就医。
医护人员告诉我何时需要复查或随访。
三、手术结果与恢复情况的期望确认
请回想您本人在本次手术前的预期，把截至今天的实际情况与当时的预期比较。
*16. 与您术前预期相比，您最希望改善的方面，目前实际改善了多少？
*17. 与您术前预期相比，目前的恢复进度如何？
*18. 与您术前预期相比，从术后到现在，您经历的不适程度如何？
*19. 与您术前预期相比，目前的手术总体结果如何？
四、社会支持评定量表（SSRS）
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。
*20. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
*21. 近一年来您的居住情况是？
*22. 您与邻居的关系是？
*23. 您与同事的关系是？
*24. 从夫妻（恋人）得到的支持和照顾程度为？
*25. 从父母得到的支持和照顾程度为？
*26. 从儿女得到的支持和照顾程度为？
*27. 从兄弟姊妹得到的支持和照顾程度为？
*28. 从其他成员（如嫂子）得到的支持和照顾程度为？
*29. 过去，您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（有来源可多选，“无任何来源”单独选择）
*30. 过去，您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（有来源可多选，“无任何来源”单独选择）
*31. 您遇到烦恼时的倾诉方式是？
*32. 您遇到烦恼的求助方式是？
*33. 对于团体（如党团组织、工会、学生会）组织活动，您的参与情况是？
五、总体服务满意度
*34. 总体而言，您对本次整形美容手术相关的医疗服务有多满意？
六、行为意向
*35. 如果今后有类似需求，我愿意再次选择本医疗机构。
*36. 如果有人有类似需求，我愿意向他推荐本医疗机构。