咨询客户基础问卷

尊敬的客户你好,感谢你对西湘的信任,选择了我的女性成长&创伤疗愈咨询服务。我将真诚以待,全力以赴,帮助你找到并激发自我的力量,突破难关,收获独立与自由。

为了给你提供更高质量更高效率的咨询服务,如你愿意,请你配合提供以下信息:

1.可以给你电子版,你抽时间填好以后发给我,这样就不用占用咨询时间。

2.我们也可以以谈话的形式来把它简单过一遍,预计大概需要1-2小时,计入咨询时间内。

3.如果你不想这么做的话,我们也可以暂时先略过它,直接展开谈话咨询,让相关的信息在咨询中慢慢呈现。

我郑重承诺将对你提供的个人信息进行严格保密,除非得到你本人授权,绝不向他人或公开提及。

请注意,问卷中如有任何你无法回答或暂时不想回答的问题都可以略过不答。

*1.  第一章 基本信息 

 

你希望我们如何称呼你?

*2. 你的性别
*3. 你的出生时间:年、月、日
请选择
*4. 具体的出生时间(时)
*5. 出生地
*6. 现居地
*7. 学历
*8. 职业
*9. 宗教信仰
*10. 你的情感依恋风格是?
*11. 你是否有重大疾病史?
*12. 疾病名称
*13. 你的家族近亲中曾有人患过精神类障碍/疾病吗?比如焦虑、抑郁、成瘾之类的?
*14. 你的日常主要压力源有哪些?
A 工作
B 经济
C 育儿
D 亲密关系
E 原生家庭
F 性
G 没有明确压力源
其他
*15. 你平时是否有运动习惯?
*16. 你平时是否有阅读习惯?
*17. 你与父母之间的关系如何?
*18. 你与兄弟姐妹之间的关系模式是?
*19. 你的原生家庭中权力结构大致是怎样的?
*20. 你父母的婚姻状态及他们之间的关系如何?
*21. 成长过程中父母对你的关注程度如何?
*22. 在你求学和求职的过程中,父母是否尽力为你创造有利的条件?
*23. 当你作出与父母价值观相悖的选择时,你的父母是何态度?
*24. 你的成长经历中是否经历过虐待?
*25. 你在成长过程最为依恋和认同的养育者是哪一位?为什么?
*26. 你觉得自己的性格形成与哪一位养育者的关联更大?为什么?
*27. 你的身体有过生长发育障碍吗?
*28. 你有过求学困难史吗?
*29. 你有过工作困难史吗?
*30. 在过去的人生中,你最满意的成就是什么?
*31. 在过去的人生中,你克服过的最大的困难是什么?你是怎么做的?请简单描述一下
*32. 在过去的人生中,你认为自己状态最佳的时期是什么时候?请简单描述一下
*33. 第二章 性格与模式 


你的MBTI人格类型是?

*34. 你向他人陈述一件事情时,一般是怎样的表达风格?(可多选)
*35. 以下哪种情况会引发你的愤怒?(可多选)
*36. 你认为一个人成熟的标志是什么?(可多选)
*37. 如果从心智低幼到成熟的分值是 1-10 分的话,你觉得自己大概处于几分的位置?你希望自己尽快克服的是哪一点?
*38. 你的时间观念强吗?
*39. 你如何评价自己的外貌?如果满意程度由低到高量化为 1-10 分的话,你对自己的外貌评价能得几分?
*40. 你觉得自己的勤奋程度相比他人如何?
*41. 你有外貌方面的焦虑吗?
*42. 你有年龄方面的焦虑吗?
*43. 你如何看待“变化”?
*44. 你觉得自己有幽默感吗?如果幽默水平由低到高量化为 1-10 分的话,你觉得自己的幽默程度能得几分?
*45. 你觉得自己偏敏感脆弱还是偏理性坚强?如果从敏感脆弱到理性坚强的分值是 1-10 分的话,你觉得自己大概处于几分的位置?
*46. 最近你的工作量很大,忙中出错,出了点纰漏,领导当众对你提出批评时,你会是什么态度?
*47. 今天跟领导大吵了一架,下班后你会做些什么?
*48. 当你不小心做错一些小事时,你的家人通常会如何反应?
*49. 你适应新环境的能力如何?
*50. 你在日常生活中情绪波动大吗?
*51. 你在做决策的过程中依赖他人建议吗?
*52. 当你对某事的评价不可避免会否定他人的时候,你通常的态度是?
*53. 拒绝他人的不合理要求对于你来说是否困难?
*54. 你通常会按时完成工作任务或者日常生活事务吗?
*55. 你尽力去做一件事(比如说考个证),但事情的进程或结果不如你预期的那样,你会怎么想?
*56. 在一个完全没有想到的小细节上翻车的时候(比如买机票的时候看错了日期导致耽误了出差错失一个重要订单),你会是什么反应?
*57. 当你想到挣钱时,你的内心是怎样的感受?
*58. 在理财投资方面,你是哪种风格?
*59. 请描述一下你的消费观
*60. 你觉得自己有多大概率实现自己的财富目标?
*61. 第三章  情感与关系


你的情感(恋爱)关系维持时间长度一般是多久?

*62. 朋友在群里对所有人发起一个活动邀约的时候,你一般会怎样回应?
*63. 与朋友聊天的过程中,朋友发表了一些对你的误解,你会如何反应?
*64. 情感方面的困扰会影响到你的正常生活和工作吗?比如说昨天晚上跟对象大吵一架决定分手,今天你会怎样做?
*65. 当关于某事(比如说旅途中行程安排)别人与你意见不同时,你通常的反应是?
*66. 你最好的朋友(请想象那个具体的人)找你借一笔钱,数目大概是你存款的一半,你会怎么做?
*67. 朋友借款到期没有按时还款,你会怎么做?
*68. 好朋友出差途中住的酒店送了一瓶平价香水,但香型刚好是你喜欢的,就带回来送给你做小礼物,你会怎么想?
*69. 你很想跟一个你很欣赏的人做朋友,几番主动示好,但是对方的态度淡淡的不怎么在意,你会怎么想?
*70. 你心仪的异性有模板吗?是什么样的?也可以例举一个文学或影视人物
*71. 当你因为一个事情难过得半夜睡不着的时候,通讯录里有哪些朋友可以当场打给ta夜聊的?请把 ta们的名字写下来
*72. 什么样的情况下你会跟一个朋友断绝来往?
*73. 你的家人通常会用哪几个词来形容你?请举出他们最常用的三个词语
*74. 你的朋友通常会用哪几个词来形容你?请举出他们最常用的三个词语
*75. 你的伴侣通常会用哪几个词来形容你?请举出他们最常用的三个词语
*76. 第四章 兴趣与爱好


你坚持最长久的兴趣爱好是什么?请简单描述一下你从中所获

*77. 你喜欢的音乐类型是?(可多选)
*78. 你最喜欢的一首歌曲或者乐曲是?
*79. 你最喜欢的歌手或者音乐人是?
*80. 你最喜欢的书籍类型是?(可多选)
*81. 你最喜欢的作者是?
*82. 你最喜欢的一本书是?
*83. 你喜欢的电影/电视剧类型是?(可多选)
*84. 你最喜欢的一部电影和电视剧分别是?
*85. 你最喜欢的演员是?
*86. 你有喜爱或者擅长的运动项目吗?
*87. 你最喜欢的旅行方式是?
*88. 你喜欢的美食类型是?(可多选)
*89. 你有没有正在学习或想学习的新技能/爱好?
*90. 你想尝试一个新事物(比如学羽毛球),你的家人表示“就你那小短腿打什么球”,你会怎么想?
*91. 第五章 理想与目标


你的理想居住地是哪里

*92. 你的理想职业是什么?
*93. 你的理想生活是怎样的?可以简单列举一下理想生活的日程吗?
*94. 你在生活中会为自己设定一些生活目标吗?比如说每年存款要达到一定数额,一年内减重 10 公斤或是考取某个证书。
*95. 如果你的生活中有一些目标的话,它们通常能够实现多少?
*96. 历史上、影视剧书籍中或现实生活中是否有接近你理想自我的人物,请简单介绍一下他/她的特点,或是说明一下这个人物身上你最欣赏、最想获得的品质。
*97. 你觉得距离自己的理想生活还有多远?主要差距在哪里?导致你没能实现理想生活的最重要的因素是什么?
*98. 你觉得距离自己的理想自我还有多远?主要差距在哪里?导致你没能实现理想自我的最重要的因素是什么?
*99. 第六章  当前状态


你当前的生活模式是怎样的,请列举最有代表性的一天日程简要描述

*100. 你是否觉得自己的想法、行为与他人不一样?
*101. 你认为自己的认知水平在人群中处于哪个位置?
*102. 你当前的情感状态:
*103. 你是否有孩子?
*104. 孩子数量及性别
*105. 你当前居住情况:
*106. 你当前的身体健康状态如何?
*107. 你当前的社交活跃程度如何?
*108. 你目前最关心的人生议题是?(可多选)
*109. 近几个月内是否发生了对你的生活造成重大影响的事件?(可多选)
*110. 你目前每天大约工作时长:
*111. 你目前每天大约休息时长:
*112. 你目前每天大约独处时长:
*113. 独处时间你一般会做什么(可多选):
*114. 当前生活中是否有亲友作为你的重要支持者,在你遇到困难时为你提供帮助和支持?如有,请填写你们的关系
*115. 你一贯的睡眠质量如何?
*116. 如果将睡眠质量由低到高量化为 1-10 分,你觉得自己长期以来的睡眠质量有几分?
*117. 你近期的睡眠质量如何?
*118. 如果将睡眠质量由低到高量化为 1-10 分,你觉得自己近期的睡眠质量有几分?
*119. 你目前是否有成瘾行为(烟酒/药物/性/游戏等)?
*120. 这项成瘾行为是否对你的生活造成困扰(没有成瘾行为可跳过此题)?如有,请填写具体影响到了生活哪些方面,经济/人际关系/法律风险
*121. 你当前是否有未解决的人际/婚恋/财产/法律纠纷?如有,请用一句话简述事件
*122. 你近期是否有抑郁情绪或症状?如有,请填写专业测量表的得分。

https://tool.xuecan.net/sds/(选中链接-打开链接-跳转测试)

*123. 你近期是否有焦虑情绪或症状?如有,请填写专业测量表的得分。

https://tool.xuecan.net/gad-7/(选中链接-打开链接-跳转测试)

*124. 你当前的生活中最让你感到愉悦或幸福的一件事情是?
*125. 第七章 咨询诉求


你是否愿意在咨询中充分探索自身责任?

*126. 你是否曾经就心理问题、创伤疗愈等进行过就医治疗?是否有明确诊断?
*127. 你当前是否有躯体症状?是否在同步进行其它治疗(包括但不限于心理治疗、心理咨询、身心灵疗愈、药物治疗)
*128. 促使你寻求本次咨询的最主要的原因是?
*129. 当前这个困扰对你日常生活的影响程度如何?
*130. 这个困扰已经持续多久了?
*131. 你希望在本次咨询中得到什么(可多选)?
*132. 以上最重要的是哪一项?为什么?
*133. 你是否接受咨询作业?比如咨询记录或者一些实际的练习
*134. 你是否曾经进行过心理咨询或情感咨询?感受如何?
*135. 你是否有反感或抵触的话题?比如性或宗教、玄学等方面的话题
*136. 如果在良好的心理感受和解决问题之间只能选择一样,你会作何选择?
*137. 你希望咨询师在咨询中更多采用哪种方式帮助你?
*138. 你最担心咨询过程中出现什么样的问题?
*139. 你的本次咨询行为你的家人或伴侣是否知情?
*140. 你怎么看待人在痛苦的时候伤害自己?你有过这样的想法吗?
*141. 你更愿意理解自己的症状,还是对于消除症状更感兴趣?
*142. 你理想中的咨询效果是怎样的?
*143. 你希望通过咨询在多长时间内看到明显改善?
*144. 你认为通过咨询造就改变的过程中,咨询者和咨询师分别起到多大的作用,如果总数是 10 的话,两个人分别占了多大比重?
*145. 第八章 咨询设置 


你更倾向于以下哪种咨询交流方式?

*146. 你期望的咨询频率如何安排?
*147. 你更愿意选择的付费方式:
*148. 签名