利康医院透析患者内瘘超声评估表
请各位血管通路协调员在对透析患者自体动静脉内瘘（AVF）或人造血管内瘘（AVG）进行超声评估时填写此表格。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
年龄（岁）
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4.
透析龄（年，请填写整数）
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5.
原发病
原发性肾小球病
糖尿病
高血压
多囊肾
系统性红斑狼疮
ANCA相关血管炎
抗GBM病
慢性间质性肾炎
梗阻性肾病
遗传性肾炎
病因不明
其他已知病因（请文字描述）
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6.
血管通路类型
AVF
AVG
查看答案
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7.
AVF的建立部位
左前臂
右前臂
左肘部
右肘部
其他部位
查看答案
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8.
AVF吻合口直径（mm，毫米，精确到小数点后1位）
仅支持1位小数, 如1234.0
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9.
AVF吻合口近端3-5厘米部位静脉直径（mm，毫米，精确到小数点后1位）
仅支持1位小数, 如1234.0
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10.
AVF动脉穿刺段血管上臂距皮深度（mm，毫米，精确到小数点后1位）
仅支持1位小数, 如1234.0
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11.
AVF静脉穿刺段血管上臂距皮深度（mm，毫米，精确到小数点后1位）
仅支持1位小数, 如1234.0
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12.
AVF吻合口近端3-5mm动脉直径（mm，毫米，精确到小数点后1位）
仅支持1位小数, 如1234.0
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13.
AVF肱动脉流量（ml/min，精确到个位数）
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14.
AVF肱动脉流量测定中波形的阻力指数（RI，精确到小数点后2位）
请输入0~1的数值
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15.
经物理检查和超声检查，您初步判断，该患者AVF是否合并如下并发症（多选）
狭窄病变
瘤样扩张
血栓形成
假性动脉瘤
皮下血肿
局部感染
肿胀手
其他并发症（请文字描述）
未发现上述并发症
查看答案
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16.
AVG的建立部位
左上肢
右上肢
其他部位
查看答案
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17.
AVG动脉接口位置
肱动脉
桡动脉起始部
尺动脉起始部
看不清
其他部位
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18.
AVG静脉接口位置
上臂头静脉
上臂贵要静脉
上臂肱静脉
肘前静脉
看不清
其他部位
查看答案
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19.
AVG动脉穿刺段距皮深度（mm，毫米，精确到小数点后1位）
仅支持1位小数, 如1234.0
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20.
AVG静脉穿刺段距皮深度（mm，毫米，精确到小数点后1位）
仅支持1位小数, 如1234.0
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21.
AVG肱动脉流量（ml/min，精确到个位数）
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22.
AVG肱动脉流量测定中波形的阻力指数（RI，精确到小数点后2位）
请输入0~1的数值
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23.
经物理检查和超声检查，您初步判断，该患者AVG是否合并如下并发症（多选）
狭窄病变
瘤样扩张
血栓形成
假性动脉瘤
皮下血肿
局部感染
肿胀手
其他并发症（请文字描述）
未发现上述并发症
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24.
检查者
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25.
检查日期
请选择
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