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心胸外科（家属版）
家属/照顾者心理状态评估记录表
尊敬的家属/照顾者：您好！本评估表用于了解您在照护患者过程中的心理状态与照护负担，请您根据自身真实感受如实填写。评估结果仅用于医护人员了解您的照护情况、为您提供必要支持，所有信息将严格保密。请先填写基本信息，再根据每个问题的发生频率选择最符合您情况的选项，感谢您的配合！
*
1.
科室：
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2.
患者姓名：
*
3.
住院号：
*
4.
床号：
*
5.
家属/照顾者姓名：
*
6.
与患者关系：
*
7.
联系电话：
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8.
您是否觉得花在照护上的时间太多，以至于没有足够时间做自己的事？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
*
9.
您是否觉得在照护和承担家务/工作之间压力很大？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
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10.
您是否觉得患者依赖您？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
*
11.
您是否觉得没有自己的私人空间/隐私？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
*
12.
您是否觉得自己的社交生活因照护而受到负面影响？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
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13.
您是否觉得在患者身边时感到紧张或焦虑？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
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14.
您是否觉得自己的健康因照护而受到影响？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
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15.
您是否觉得经济上有压力？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
*
16.
您是否觉得自己无法按意愿生活？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
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17.
您是否希望别人能替您照顾患者？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
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18.
您是否对患者感到不知如何是好的情况？
从不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
总是（4分）
查看答案
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19.
总评：整体上，您觉得自己照护负担有多重？（0=无负担，1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重）
无负担（0分）
轻度（1分）
中度（2分）
重度（3分）
极重（4分）
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