领科赛倍思学部活动家长授权确认单

在您开始填写问卷前,请花几分钟时间阅读以下说明:

 

请确保本问卷中填写的信息真实有效、准确无误,问卷提交即代表您已了解本次秋游活动安排与费用说明,且已授权您的子女参加学校/学部组织的活动。另:为配合和支持本次及今后的学部活动,在安全、健康、自立、自强、有益前提下,作为学生和家长(监护人),特此声明并同意如下内容:

 

1. 听从统一安排,服从老师和工作人员的指挥,遵守时间安排,准时在指定地点集中出发,中途不离团,不单独行动,遵守活动过程中的纪律。

 

2. 自身身体状况良好,对本次活动行程已做过综合了解,认为自身身体状况能完成此次活动。(此条仅适用本次秋游活动)

 

3. 随身带好身份证件,妥善保管自己携带的贵重物品和行李。

 

4. 在活动过程中,要互助互爱,相互关心,处理好同学之间的关系。

 

5. 不参与其他任何可能导致人身伤害的活动。途经危险区域时,要尽量结伴而行,千万不要独自冒险前往,如遇紧急状态必须保证自身人身安全,及时通知老师和工作人员。随时提高防范意识,尽量避免与陌生人搭讪。

 

6. 注意饮食安全,忌暴饮暴食,不得接受陌生人送的饮料、食品。

 

7. 如果我的孩子因参加学校/学部活动而生病或受伤,需要紧急医疗、急救或运送到医院或医疗机构,我授权带队老师为我的孩子提供/协调任何此类医疗资源(包括手术),并理解领科赛倍思将不承担任何与上述情况有关的费用(相关费用由带队老师暂为垫付,后续按照保险流程处理)。

*1. 学生中文名
*2. 学生班级
*3. 您是否同意孩子参加本次活动?(如您选择否,仍需填写后文学生信息、健康信息及紧急联系人信息,用于学校/学部今后的活动筹备)
*4. 学生证件类型(身份证、护照、港澳通行证、内地通行证、其它)
*5. 证件号码
*6. 学生手机号
*7. 紧急联系人1姓名
*8. 联系方式
*9. 紧急联系人1与学生的关系
*10. 紧急联系人2姓名
*11. 联系方式
*12. 紧急联系人2与学生的关系
*13. 孩子有无任何生理条件(包括暂时或永久性)的限制?
*14. 请说明生理限制情况
*15. 孩子是否存在以下病史?
心血管疾病
手术
癫痫
心脏疾病、高血压、中风病史
背、颈部、膝盖病症
哮喘
糖尿病
药物过敏
其它
*16. 学生有无任何心理上的限制(精神方面)
*17. 孩子最近六个月内是否曾受过伤或有其他就诊记录?
*18. 如有,请说明受伤/就诊情况
*19. 是否有其他需要老师留意的事项(如过敏、食物过敏、特殊饮食等)?
*20. 是否需要携带肾上腺素注射笔
*21. 学生当前有无正在服用的药物(名称、剂量、服用时间说明)
*22. 我在此授权我的子女参加学校/学部组织的活动,且我确认以上所填信息准确无误。家长/监护人签名: