特异体质学生健康信息摸排表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷，现在我们就马上开始吧！
*1. 学生姓名
*2. 性别
*3. 出生日期
请选择
*4. 年龄
*5. 班级
请选择
*6. 监护人姓名
*7. 监护人联系电话（主号码）
*8. 备用紧急联系电话
*9. 是否有特异体质
*10. 请选择存在的情况（可多选），并在“其他”中补充说明
心脏疾病（先心病、心肌炎、心律不齐等）
哮喘、慢性呼吸道疾病
过敏性鼻炎
癫痫、惊厥、抽搐病史
食物过敏（海鲜、鸡蛋、牛奶等）
药物过敏
其他接触类过敏
血友病、凝血功能异常
严重贫血、低血糖
脊柱侧弯、骨骼关节先天问题
先天性肝肾等脏器疾病
糖尿病
精神心理方面特殊情况
既往重大外伤、手术史
其他慢性疾病
*11. 发病常见症状
*12. 发病应急处理方法
*13. 体育课、大课间需要特殊关照说明
*14. 不能参加哪些运动项目
*15. 是否不能参加剧烈体育活动
*16. 是否随身携带药物