巴蜀创意小熊幼儿园中一班幼儿信息采集表
尊敬的家长：您好！欢迎您和您的孩子进入巴蜀创意小熊幼儿园！为了更好地了解孩子的生活习惯、个性特点、身体状况、交往能力等，特做如下调查，以便班级教师有针对性地做好班级保教工作。请您如实填写，感谢支持！
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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿性别
男
女
查看答案
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3.
幼儿小名
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4.
出生年月
请选择
请选择
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5.
父亲信息：姓名
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6.
父亲信息：年龄
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7.
父亲信息：学历
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8.
父亲信息：兴趣爱好
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9.
母亲信息：姓名
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10.
母亲信息：年龄
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11.
母亲信息：学历
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12.
母亲信息：兴趣爱好
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13.
您孩子有无过敏史及过敏原的情况?
有
无
查看答案
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14.
若孩子有过敏史，请填写：对药物过敏，过敏药物为：
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15.
若孩子有过敏史，请填写：对食物过敏，过敏食物为：
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16.
若孩子有过敏史，请填写：对物品过敏，过敏物品为：
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17.
若孩子有过敏史，请填写其他过敏相关情况：
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18.
您孩子发烧是否出现过抽搐现象?
是
否
查看答案
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19.
若孩子发烧出现过抽搐，请填写：出现发热伴抽搐发作时的最低体温记录
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20.
若孩子发烧出现过抽搐，请填写：最近一次的热性抽搐发作的时间
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21.
是否经常反复呼吸道感染（每月2次以上）?
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22.
您是否有家族遗传病史及家族中特殊病史?
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23.
若有家族遗传病史及家族中特殊病史，请填写具体情况：
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24.
您孩子既往有无特殊病史:
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25.
若孩子有其他特殊病史，请填写具体内容：
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26.
您孩子在午休期间是否有尿床的现象?
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27.
若孩子午休有尿床现象，请填写尿床前会有什么反应：
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28.
您孩子需要老师特别关注的地方：
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29.
其他需要特别说明的情况：
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30.
在陪伴孩子成长的过程中，您最关注的是什么
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31.
您希望孩子成为一个什么样的人
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32.
请罗列对您启发最大的育儿书籍
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33.
您是否同意为幼儿购买统一的园服
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34.
您是否愿意孩子参加延时服务活动
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35.
关于幼儿入园，您还有什么困惑和建议
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