长期护理保险全面建制背景下城乡居民长期护理风险认知调查问卷（预调查版）
您好！我们是高校学生调查团队，正在开展城乡居民长期护理风险认知调查。本调查旨在了解居民对长期失能、家庭照护负担和长期护理保险筹资的认识。问卷匿名，不收集姓名、身份证号、联系方式和具体疾病诊断，预计用时8—10分钟。参加完全自愿，您可以随时退出。所有资料仅用于本次调查报告的汇总分析。问卷没有正确或错误答案，请根据真实情况作答。
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1.
您是否年满18周岁？
是
否（结束调查）
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2.
您目前是否属于在校大学生？
否，继续作答
是（仅参加预调查，正式样本不纳入）
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3.
您是否自愿参加本调查？
是
否（结束调查）
查看答案
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4.
您的年龄：
18—29岁
30—39岁
40—49岁
50—59岁
60岁及以上
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5.
您的性别：
男
女
其他／不便回答
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6.
您的最高受教育程度：
小学及以下
初中
高中／中专
大专
本科及以上
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7.
您目前长期居住地属于：
城市街道／城区
县城
乡镇驻地
行政村／农村社区
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8.
您的户籍类型：
城镇户籍
农村户籍
其他
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9.
您目前的就业状况：
单位就业
灵活就业／个体经营
务农
退休
无业／待业
其他
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10.
您目前参加的基本医疗保险：
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
不清楚
未参保
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11.
您家庭常住人口数：
1人
2人
3人
4人
5人及以上
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12.
您家庭中60岁及以上老年人数：
没有
1人
2人
3人及以上
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13.
您家庭月可支配收入大致为：
5000元及以下
5001—10000元
10001—15000元
15001—25000元
25000元以上
不便回答
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14.
与当地多数家庭相比，您认为家庭经济状况：
比较困难
偏低
中等
较好
很好
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15.
您家庭目前是否有因年老、疾病或功能受限而需要他人长期帮助生活的成员？
没有
有1人
有2人及以上
不清楚／不便回答
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16.
您是否曾连续或累计照护过需要他人帮助生活的家人？
没有
过去有
目前正在照护
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17.
每个人都可能因年老、疾病或意外产生长期护理需要。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
1
2
3
4
5
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18.
长期失能并不只发生在高龄老人身上。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
1
2
3
4
5
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19.
我本人或家庭成员未来可能需要他人长期照护。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
1
2
3
4
5
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20.
一旦发生失能，照护通常可能持续数月甚至数年。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
1
2
3
4
5
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21.
长期护理不是短期住院治疗能够完全解决的。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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22.
长期护理可能给家庭带来较大经济负担。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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23.
长期护理可能明显占用家属的工作、休息和生活时间。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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24.
家庭成员承担照护可能影响就业或收入。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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25.
仅靠家庭成员可能难以长期完成所需照护。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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26.
专业护理服务能够在一定程度上减轻家庭照护压力。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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27.
在填写本问卷前，您是否听说过长期护理保险？
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28.
您认为长期护理保险主要保障什么？
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29.
您认为参加长期护理保险后，是否在任何情况下都可以立即领取现金？
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30.
您认为长期护理保险与基本医疗保险的功能是否完全相同？
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31.
我国有必要建立覆盖城乡居民的长期护理保险制度。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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32.
长期护理保险应当形成政府、个人等主体共同承担的筹资机制。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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33.
个人适度缴费有利于建立稳定、可持续的长期护理保障。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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34.
政府应当对城乡居民参加长期护理保险给予补助。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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35.
低保、特困等困难群体的个人缴费应得到资助。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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36.
缴费标准应充分考虑城乡居民的实际负担能力。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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37.
长期护理保险缴费水平应与能够获得的基本护理待遇相匹配。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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38.
只有明确说明缴费后能够获得什么待遇，我才愿意缴费。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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39.
我相信长期护理保险基金能够按照规定得到规范管理。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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40.
我相信符合条件的失能人员能够公平获得长期护理待遇。（1＝非常不同意，5＝非常同意）
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41.
假设政府给予补助，个人每年缴纳一定费用，达到规定失能等级后可获得基本护理保障，您的缴费意愿：
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42.
在不影响家庭基本生活的情况下，您每年可接受的个人缴费水平大致为：
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43.
您是否接受长期护理保险费与城乡居民基本医疗保险费一并缴纳？
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44.
如果缴费标准和待遇保持合理，您是否愿意长期连续缴费？
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45.
如果适当增加个人缴费可以增加居家上门护理次数或服务时长，您的缴费意愿是否会提高？
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46.
您更认同哪种城乡居民筹资方式？
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47.
普通居民按规定缴费，困难群体个人缴费由政府资助，您认为是否合理？
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48.
如果您不愿意或不确定缴费，主要原因是什么？（最多选3项）
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49.
您最希望通过哪些渠道了解长期护理保险？（最多选3项）
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50.
对于提高居民长期护理风险意识、完善长护险筹资，您还有哪些建议？
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51.
【第六部分 有照护经历居民附加题】您与被照护者的关系：（仅第13题选择“过去有”或“目前正在照护”的居民填写，其余受访者可跳过）
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52.
累计照护时间：
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53.
照护最繁重阶段每周直接照护时间：
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54.
照护给家庭带来的主要负担：（可多选）
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55.
家庭是否使用过外部护理服务？
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56.
结合实际照护经历，您对个人缴纳长期护理保险费的态度：
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57.
实际照护经历是否使您更加认识到长期护理保险的必要性？
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58.
结合实际经历，长期护理保险最需要解决什么问题？
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