六味地黄汤患者用药情况调研问卷

尊敬的患者朋友：您好！六味地黄汤出自宋代钱乙《小儿药证直诀》，由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮六味药物组成，是中医滋阴补肾的经典名方。本问卷旨在了解患者朋友对六味地黄汤的使用情况、用药习惯及认知程度，以便为医务人员开展用药指导和健康教育提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会影响您的诊疗。请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
*1. 调研时间：
请选择
*2. 调研医院：
*3. 您在哪个科室就诊开具六味地黄汤？
*4. 您是因为哪类病症使用六味地黄汤？
*5. 您本次连续服用六味地黄汤时长？
*6. 您一般在什么时间服用本药？
*7. 您是否按照医嘱规律服药？
*8. 从开始服药到感受到效果的时间？
*9. 整体症状改善情况？
*10. 服药期间有没有出现不舒服的反应？
*11. 您是否会因为 “它是补药” 而长期自行服用？
*12. 如果后续病情需要，您是否愿意继续选用六味地黄汤？