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医护研究评估记录表
请根据受试者实际诊疗与评估情况，如实、完整填写本记录表。单选题请选择最符合的一项，多选题可根据实际情况选择所有适用项，填空题请填写准确信息。
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1.
填写人员姓名
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2.
填写人员职称
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3.
CTCAE版本
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4.
受试者编号
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5.
入组日期
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6.
本次评估时点
基线T1（第1次化疗+免疫前，尚未用药）
二次化疗前T2
三次化疗前T3
四次化疗前/末次化疗前T4
结束化疗后1个月随访T5
查看答案
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7.
患者姓名
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8.
性别
男
女
查看答案
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9.
年龄
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10.
身高（cm）
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11.
体重（kg）
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12.
BMI
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13.
病案号
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14.
联系电话
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15.
诊断类型
非小细胞肺癌
小细胞肺癌
查看答案
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16.
非小细胞肺癌病理类型
腺癌
鳞癌
大细胞癌
腺鳞混合癌
其他
不适用
查看答案
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17.
其他病理类型说明
*
18.
TNM分期（第八版）
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19.
整体分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
其他
查看答案
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20.
病理确认方式
活检
胸水/腹水
穿刺
手术
细胞学
其他
查看答案
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21.
驱动基因检测结果
*
22.
驱动基因具体结果或备注
*
23.
PD-L1 TPS结果
*
24.
PD-L1 TPS具体数值
*
25.
PD-L1抗体克隆或检测平台
*
26.
化疗骨架
*
27.
其他化疗骨架说明
*
28.
铂类药物
*
29.
计划化疗周期数
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30.
免疫药物具体名称
*
31.
免疫治疗靶点
*
32.
免疫药物给药频率
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33.
基线ECOG评分
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34.
既往抗肿瘤治疗
*
35.
既往抗肿瘤治疗具体说明
*
36.
合并症
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37.
合并症其他说明
*
38.
HBV或HCV情况
*
39.
HBV携带者是否抗病毒治疗
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40.
基础用药
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41.
基线肌钙蛋白I或T
*
42.
基线心电图ECG
*
43.
基线心电图异常说明
*
44.
基线TSH
*
45.
基线T4
*
46.
基线FT3
*
47.
基线ALT
*
48.
基线AST
*
49.
基线总胆红素
*
50.
基线Cr
*
51.
基线eGFR
*
52.
本次ECOG评分
*
53.
本次体重（kg）
*
54.
较基线体重变化
*
55.
皮肤免疫相关不良事件表现
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56.
皮肤irAE分级
*
57.
皮肤irAE备注
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58.
胃肠道免疫相关不良事件表现
*
59.
腹泻次数/每日
*
60.
胃肠道irAE分级
*
61.
胃肠道irAE备注
*
62.
肺免疫相关不良事件表现
*
63.
肺irAE分级
*
64.
肺irAE备注
*
65.
内分泌免疫相关不良事件表现
*
66.
内分泌irAE分级
*
67.
内分泌irAE备注
*
68.
肌肉骨骼irAE表现
*
69.
肌肉骨骼irAE分级
*
70.
肌肉骨骼irAE备注
*
71.
肾脏免疫相关不良事件表现
*
72.
肾脏irAE分级
*
73.
肾脏irAE备注
*
74.
神经系统免疫相关不良事件表现
*
75.
神经系统irAE分级
*
76.
神经系统irAE备注
*
77.
心血管免疫相关不良事件表现
*
78.
心血管irAE分级
*
79.
心血管irAE备注
*
80.
眼部免疫相关不良事件表现
*
81.
眼部irAE分级
*
82.
眼部irAE备注
*
83.
骨髓抑制表现
*
84.
骨髓抑制分级
*
85.
骨髓抑制备注
*
86.
消化道化疗相关毒性表现
*
87.
消化道化疗相关毒性分级
*
88.
消化道化疗相关毒性备注
*
89.
周围神经化疗相关毒性CIPN表现
*
90.
周围神经化疗相关毒性分级
*
91.
周围神经化疗相关毒性备注
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92.
皮肤化疗相关毒性表现
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93.
脱发程度
*
94.
皮肤化疗相关毒性分级
*
95.
皮肤化疗相关毒性备注
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96.
其他化疗相关毒性表现
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97.
其他化疗相关毒性分级
*
98.
其他化疗相关毒性备注
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99.
化疗执行情况
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100.
化疗减量比例（%）
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101.
化疗延迟天数
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102.
化疗执行备注
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103.
免疫治疗执行情况
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104.
免疫治疗暂停原因
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105.
影像评效
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106.
影像疗效标准
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107.
WBC
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108.
ANC
*
109.
PLT
*
110.
Hb
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111.
ALT
*
112.
AST
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113.
Cr
*
114.
TSH
*
115.
肌钙蛋白
*
116.
是否使用激素
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117.
泼尼松/甲泼尼龙剂量（mg/日）
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118.
地塞米松剂量（mg/日）
*
119.
其他激素名称及剂量
*
120.
评估者签名
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