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武汉市育才幸福小学学生健康调研表
尊敬的家长：您好！为了确保您的孩子在学校学习、生活中得到悉心地呵护和保障，学校需要全面、准确掌握您孩子的身体状况，特开展本次学生健康调研。请您如实填写相关信息，学校会对每一位孩子给予充分的关照，全力保障他们在学校生活中的各方面需求，做到家校共建确保安全！
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您孩子所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
查看答案
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您孩子所在的班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
查看答案
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学生姓名
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学生性别
男
女
查看答案
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学生出生年月日
请选择
请选择
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第一监护人关系（如父亲、母亲、祖父、祖母等）
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第一监护人姓名
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第一监护人联系电话
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第二监护人关系（如父亲、母亲、祖父、祖母等，无则填“无”）
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第二监护人姓名（无则填“无”）
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第二监护人联系电话（无则填“无”）
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孩子是否有食物过敏史
无
有
查看答案
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若有食物过敏史，请填写具体过敏食物（如蚕豆、海鲜、牛奶等）
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孩子是否有重大疾病既往史
无
有
查看答案
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若有重大疾病既往史，请填写具体疾病（如哮喘、糖尿病、心脏病、癫痫、白血病等）
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孩子是否有重大疾病手术史
无
有
查看答案
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若有重大疾病手术史，例如心脏手术、开颅手术等，请填写手术年份、手术名称及目前恢复情况（示例：于20XX年行XX手术，目前已治愈/未治愈）
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孩子是否能正常参加体育课
能
否
查看答案
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若不能参加体育课，请填写具体原因
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