七年16班学生基本情况信息采集表

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* 学生姓名
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* 年龄
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* 现家庭住址
涉及个人敏感信息,请谨慎填写
省份 城市 区/县
* 父亲姓名
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* 父亲工作单位及职业
* 母亲姓名
* 母亲联系电话
* 母亲工作单位及职业
* 家庭基本情况
* 小学毕业学校
* 是否有过敏史或特殊体质
* 如有过敏史或特殊体质,请具体说明(如无则填“无”)