受害者信息核查统计表

本人自主填写及材料真实性声明本人在填写相关表格、提交相关材料及作出相关陈述前，已认真阅读并充分理解其中各项内容、填写要求及相关法律责任。本人郑重声明：本人在填写、确认及提交相关信息时，意识清醒，判断能力正常，能够充分理解自身行为所产生的法律后果。上述填写行为及相关陈述均为本人基于真实情况、自主意愿作出，不存在任何单位、个人或其他第三方对本人进行诱导、误导、欺骗、胁迫或强迫填写的情形。本人确认，所填写的全部信息、提供的全部材料（包括但不限于合同、聊天记录、付款凭证、沟通记录及其他相关证明材料）均来源真实、内容客观，不存在故意隐瞒、虚构事实、伪造材料或夸大事实等情况。本人充分知悉，如因本人提交的信息、陈述内容或相关材料存在虚假、不实、不完整等情形，导致相关机构、单位或个人作出错误判断，或造成其他法律后果，由本人依法承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。