10.13斑贴手臂敏感肌问卷

* 姓名

* 您手臂内侧皮肤是否会不明原因地出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状？

* 季节变化时，手臂内侧皮肤是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状？

* 吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时，手臂内侧皮肤是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状？

* 仔细看，手臂内侧皮肤

* 您曾是否因为使用某种化妆品（如： 调肤水产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、沐浴露、身体乳等）手臂皮肤出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状？

* 佩戴金属饰品（例如，项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等）部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状？

* 有无过敏性疾病史？

* 父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病？

* 手臂内侧皮肤现在是否患皮炎、鳞屑病等皮肤病？