班级严重心理问题学生近况调查
您好，本问卷由班主任填写，用于了解各班级严重心理问题学生近况。所有信息严格保密，仅用于学校心理健康工作研判，请您如实填写。若班级有多名相关学生，请分别提交问卷。
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1.
班级
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2.
班主任姓名
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3.
填表日期
请选择
请选择
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4.
学生姓名
*
5.
学生性别
男
女
查看答案
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6.
学生年龄（请填写数字，单位：岁）
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7.
该生目前总体状态如何？
情绪基本稳定
情绪波动较大
低落/抑郁明显
焦虑紧张
有自伤/自杀念头或行为
人际退缩
学习状态明显下滑
其他（请注明）
查看答案
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8.
近期是否出现危机信号（自伤、自杀言语/行为、极端情绪爆发等）？
无
有
查看答案
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9.
请简述危机信号出现的时间与表现
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10.
该生目前是否在服药？
是
否
不清楚
查看答案
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11.
是否已预约或正在接受心理咨询/治疗？
是
否
不清楚
查看答案
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12.
咨询/治疗的机构/频率
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13.
您认为该生当前是否需要预约心理咨询或转介？
需要
暂不需要
不确定
查看答案
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14.
转介或咨询的建议方向
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15.
近期您做了哪些工作？
日常观察关注
谈心谈话
联系家长
上报学校/心理老师
调整座位/同伴支持
学业减压安排
协助就医转介
其他
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16.
与家长沟通情况及家长配合度
配合良好
基本配合
配合度低
联系困难
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17.
简述联系困难的具体情况
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18.
目前处理结果/进展
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19.
工作中遇到的主要困难
家长不配合/隐瞒
学生抗拒
专业能力不足
缺乏心理老师支持
时间精力有限
担心担责
其他
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20.
是否已填写安全责任书？
是
否
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21.
未填写安全责任书的原因
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22.
其他需说明的情况
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