微信会员群每周一例“病例分享直播活动”病例分享申请表

* 姓名

* 单位及职务

* 职称

* 所参加培训班

* 邮箱

* 联系电话

* 研究方向

* 分享病例简介（疾病名称及方向等）

* 预约分享时间（直播时长约30分钟，建议选择时间段19:00-21:00，参考格式：4月18日19:00-19:30）

* 备注