路段信息登记表

*1. 甲方业主单位全称

*2. 路段名称（一条或者多条）

*3. 填表人姓名

*4. 填表人联系电话

*5. 甲方合同的法定代表人或负责人

*6. 甲方合同公司住所地

省份城市

*7. 甲方合同统一社会信用代码（请认真核对）

*8. 甲方合同电话

*9. 甲方合同传真

*10. 甲方合同电子邮箱

*11. 甲方合同通讯地址

省份城市

*12. 甲方公司邮政编码

*13. 甲方公司开户银行

*14. 甲方开户银行账号

*15. 甲方开户银行地址

省份城市

*16. 甲方合同要求发票的类型

增值税普通发票

增值税专用发票

*17. 甲方合同发票信息开票地址

省份城市

*18. 甲方合同发票信息开票电话

*19. 甲方CPC卡补充采购合同指定的联系人

*20. 甲方CPC卡补充采购合同联系人电话

*21. 甲方CPC卡补充采购合同邮寄地址

省份城市区/县

*22. 甲方高速公路跨省清分结算服务成本分担合同指定的联系人

*23. 甲方高速公路跨省清分结算服务成本分担合同联系人电话

*24. 甲方高速公路跨省清分结算服务成本分担合同邮寄地址

*25. 甲方ETC门架软件运维服务合同指定的联系人

*26. 甲方ETC门架软件运维服务合同联系人电话

*27. 甲方ETC门架软件运维服务合同邮寄地址

*28. 甲方云南省收费公路MTC通行费数电发票服务合同指定的联系人

*29. 甲方云南省收费公路MTC通行费数电发票服务合同联系人电话

*30. 甲方云南省收费公路MTC通行费数电发票服务合同邮寄地址

*31. 甲方收费公路网络安全运维服务合同指定的联系人

*32. 甲方收费公路网络安全运维服务合同联系人电话

*33. 甲方收费公路网络安全运维服务合同邮寄地址

*34. 甲方2026年度全面发行国产密码算法ETC车载装置项目合同指定的联系人

*35. 甲方2026年度全面发行国产密码算法ETC车载装置项目合同联系人电话

*36. 甲方2026年度全面发行国产密码算法ETC车载装置项目合同邮寄地址

*37. 甲方廉政合同的监督电话

*38. 填写人信息确认后签名

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