高血糖打版项目健康问卷采集表
为了更精准地为您进行血糖管理，请您简单花点时间，认真完成下述问卷。
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1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
联系电话
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5.
身高
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6.
体重
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7.
糖龄（罹患糖尿病的时间，按年计）
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8.
最近的血糖指标（以体检报告为准）: 空腹血糖（mmol/L）、餐后2小时血糖（mmol/L）、糖化血红蛋白(%)分别是多少（请尽量填写齐全）。
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9.
是否注射胰岛素
是；
否
查看答案
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10.
是否服用降糖药物
是；
否
查看答案
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11.
服用药物后是否有什么不舒服症状（如有请描述）：
是；
否
查看答案
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12.
请问除了高血糖，同时患有其他什么疾病？（如无请直接填“无”即可，如有请如实填写）
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13.
平时饮食情况（请详细说明）:
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14.
症状自评
1) 饭后是否困倦心慌？（请填写是或否,下同）
2) 是否总想吃甜食？
3）日常是否压力大？
4）是否梨形身材？
5）身体是否经常抽筋？
6）是否便秘或者腹泻？（如选“是”请具体描述是便秘还是腹泻）
7）睡眠情况:（请根据自身情况简要描述）
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15.
是否有家族高血糖（或糖尿病）遗传？
是
否
查看答案
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16.
请问是否愿意接受建群管理？
愿意
不愿意
查看答案
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