全科医学科/老年医学科出院准备度调查问卷

尊敬的病友/家属：您好！出院在即，为了了解您和家属对回家后康复生活的准备情况，以便我们提供更好的衔接服务，请您根据真实感受，在相应选项选择。所有信息仅用于改进工作，感谢您的配合！
*1. 调查日期
请选择
*2. 您感觉今天身体上的力气，够不够应付出院回家后的基本活动（如坐起、走动）？
*3. 您现在的疼痛或身体不舒服，是否已经控制到您可以接受的程度了？
*4. 您清楚出院后所有要吃的药（包括药名、什么时候吃、吃几颗、要注意什么）吗？
*5. 您知道您的病回家后，出现哪些不对劲的信号，必须马上联系医生或去医院吗？
*6. 您清楚回家后，在吃饭、活动锻炼、康复方面具体该怎么做吗？
*7. 您知道下次需要复查的时间、地点和要带的东西吗？
*8. 您有信心，在需要时自己或在帮助下完成洗脸、穿衣、上厕所这些日常个人护理吗？
*9. 您有信心，在家按时、正确地管理好服药和必要的测量（比如测血压、测血糖）吗？
*10. 面对出院后可能因为生病带来的情绪不好或孤单感，您觉得自己能应对吗？
*11. 家里有亲人或朋友能在生活上给您实实在在的照顾和帮助吗？（如做饭、洗澡、陪伴）
*12. 如果需要，有亲人或朋友能陪您看病，或帮忙处理医疗报销、拿药这些事吗？
*13. 您能从家人或朋友那里得到足够的情感安慰和鼓励吗？
*14. 您家里已经做好了防止跌倒的安全准备吗？（比如卫生间有防滑垫、装了扶手、地上没有绊脚的杂物）
*15. 您已经备好或安排好回家要用的辅具了吗？（如拐杖、轮椅、助行器、高坐便椅等，不需要者直接选“完全准备好”即可）
*16. 如果需要用到家用医疗设备（如制氧机、呼吸机等），您及家人已经学会正确使用了吗？（无此需要直接选“完全准备好”即可）
*17. 您清楚回家后如果遇到医疗问题，应该首先联系谁吗？（如120急救电话、科室电话、家属电话等）
*18. 您是否已掌握了必要的照顾技巧（如帮助翻身、拍背、喂饭、协助用药等）？（仅主要照顾者填写，患者本人请跳过此题）
*19. 您觉得您在照顾老人的同时，自己是否也能得到一定的休息和支持？（仅主要照顾者填写，患者本人请跳过此题）