健康咨询问诊表
司天司人司证【说明】请如实填写以下信息，带 * 号为必填项。
👤 一、基本信息
*1. 姓名 *
*2. 性别 *
*3. 年龄
*4. 联系电话
*5. 出生日期 *
请选择
*6. 历法类型
*7. 属相/生肖
*8. 调理日期 *
请选择
*9. 调理类型
*10. 上次调理情况（复诊请填写）
📝 二、主诉（本次调理最主要的不适）
*11. 主要症状描述 *
*12. 发现症状时间
🌡️ 三、寒热感觉
*13. 总体感觉（可多选）
*14. 手足温度（可多选）
*15. 饮水喜好（可多选）
💧 四、汗出情况
*16. 汗出程度（可多选）
*17. 出汗部位（可多选）
🤕 五、头身症状
*18. 头部（可多选）
*19. 身体（可多选）
*20. 疼痛详情（位置、性质、加重/缓解因素）
💓 六、胸腹症状
*21. 胸部（可多选）
*22. 腹部（可多选）
🍽️ 七、饮食情况
*23. 食欲
*24. 胃口感觉（可多选）
*25. 口味偏好（可多选）
*26. 饮食偏好（可多选）
*27. 咽喉（可多选）
🚻 八、大小便
*28. 大便性状（可多选）
*29. 大便频率
*30. 排便感觉（可多选）
*31. 小便（可多选）
😴 九、睡眠与情绪
*32. 睡眠状况（可多选）
*33. 入睡时间（如：22:30）
*34. 起床时间（如：06:30）
*35. 情绪状态（可多选）
*36. 精力状态
👁️ 十、眼耳鼻
*37. 眼睛（可多选）
*38. 鼻部（可多选）
*39. 耳部（可多选）
🧴 十一、皮肤症状
*40. 皮肤（可多选）
*41. 头发（可多选）
👅 十二、舌象
*42. 舌质颜色
*43. 舌苔
*44. 舌形
*45. 舌底
🫀 十三、脉象
*46. 脉象（可多选）
👩 十四、女性专项
📷 十五、照片上传
*47. 舌象照片（建议自然光下拍摄）
📋 十六、既往史与其他
*48. 既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、手术史、住院史等）
*49. 过敏史（药物、食物、花粉等）
*50. 重点问题（最希望医生解决的1-3个问题）
*51. 备注（生活习惯、工作环境、特殊饮食要求等）
✅ 提交确认
*52. 填写日期（格式：2026-09-01）
*53. 确认声明