2026级16班学生家庭情况与成长环境调查问卷
尊敬的家长：您好！为了更好地帮助孩子健康成长、最优化发展，我们需要全面、真实地了解孩子的基本情况。本问卷仅由班主任专属管理，所有涉及家庭及个人的信息将绝对保密，请您和孩子务必根据真实情况填写，感谢您的信任与配合！
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1.学生姓名
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2. 家庭现详细住址：
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3. 紧急联系：第一联系人与学生关系
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4. 紧急联系：第一联系人姓名
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5.紧急联系：第一联系人手机号码
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6. 紧急联系：第一联系人职业/工作单位
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7. 紧急联系：第一联系人身体状况（健康/一般/较差）
A.健康
B.一般
C.较差
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8. 紧急联系：第二联系人与学生关系
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9. 紧急联系：第二联系人姓名
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10. 紧急联系：第二联系人手机号码
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11. 紧急联系：第二联系人职业/工作单位
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12. 紧急联系：第二联系人身体状况（健康/一般/较差）
A.健康
B.一般
C.较差
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13. 父亲受教育程度
A.初中及以下
B.高中/中专
C.大专/本科
D.研究生及以上
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14. 母亲受教育程度
A.初中及以下
B.高中/中专
C.大专/本科
D.研究生及以上
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15. 家庭结构（目前照顾孩子日常起居的家庭成员）
A.父母共同生活
B.单亲（随父）
C.单亲（随母）
D.重组家庭
E.隔代抚养（主要由祖辈照顾）
F.其他亲属（如姐姐/舅舅等）
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16. 近三年来，家庭是否发生过对孩子情绪有较大影响的变故？
A.无
B.有（父母离异/分居、亲人重病或离世、家庭搬迁等，请备注说明）
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17. 您认为目前家庭的整体氛围是：
A.温馨融洽，经常沟通
B.平淡安静，各自忙碌
C.偶尔争吵，但能和好
D.矛盾较多，关系紧张
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18. 当孩子考试成绩很不理想时，家长的第一反应通常是：
A.耐心和孩子一起分析原因，侧重鼓励改进
B.指出问题，适当提醒，督促查漏补缺
C.反复唠叨说教，特别看重分数排名
D.严厉批评指责，否定孩子努力
E.顺其自然，很少过问，不予干涉
F.过度焦虑自责，甚至引发家人争吵
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19. 家庭对孩子使用手机等电子产品的管理方式是：
A.制定明确规则，严格执行使用时长和场景
B.有约定规则，但执行不严，偶尔破例
C.偶尔提醒，没有固定规则约束
D.基本不管控，孩子可随意自由使用
E.管控方式强硬，经常因手机发生亲子争吵
F.孩子自律性强，无需家长刻意管控
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20. 当家长和孩子意见不合，发生激烈冲突时，通常的解决方式是：
A.双方冷静后沟通，讲道理协商达成共识
B.家长坚持立场，要求孩子必须听从安排
C.不愿教其妥协退让，尽量迁就孩子想法
D.互不相让，陷入长时间冷战互不交流
E.言语争执不休，情绪化互相指责
F.控制不住情绪，出现打骂等简单粗暴方式
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21. 孩子是否曾出现以下状况？（可多选）
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22. 孩子睡眠和情绪状况如何？
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23. 您对孩子未来成长最看重哪些方面？（可多选）
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24. 您认为孩子目前最大的优点是：
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25. 孩子初中阶段获奖情况：（时间、奖项名称、级别（校级 / 区级 / 市级），没有相关经历填写 “无”）
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26. 您目前，在教育孩子方面，感到最头疼、最需要老师帮助解决的问题是：
27. 孩子的其它情况：
28. 对班级管理的建议：
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