孩子学习力与专注力情况测评问卷

*1. 孩子的学习成绩：

*2. 孩子对待学习的态度：

主动规划，内在动力强

比较主动，但有时需要提醒

中等，需要推动

比较被动，需要经常教育

对学习有逃避、抵触或厌倦情绪

*3. 孩子的学习能力：

*4. 注意力集中困难，上课时：（可多选；若孩子没有上述任何情况，本题留空不勾即可）

*5. 任务启动与执行障碍，信息处理及工作记忆困难，写作业时：（可多选；若孩子没有上述任何情况，本题留空不勾即可）

*6. 信息加工效率较低，思维及反应模式困难，考试时：（可多选；若孩子没有上述任何情况，本题留空不勾即可）

考试粗心大意，审题不认真，会做的题或者简单题目丢分

考试的时候容易漏做一些题，甚至整道题视而不见

复习过或者家长教过的题目，考试时反复出错、丢分

考试的时候时间不够用，出现写不完试卷的情况，或者刚好写完，没有时间检查

考试前出现焦虑紧张，或者考试后觉得很累

检查不仔细

考试遇到难题或者复杂题，容易放弃

成绩起伏大，发挥不稳定

偏科严重

*7. 过度活跃于行为调控困难：（可多选；若孩子没有上述任何情况，本题留空不勾即可）

在需要安静的场合（如吃饭），显得坐立不安，小动作多

精力异常旺盛，似乎总在动，难以安静下来

话多，爱打断别人的说话

*8. 条理性与计划性不足：（可多选；若孩子没有上述任何情况，本题留空不勾即可）

个人物品（书包、书桌、玩具）摆放混乱，经常找不到东西

对时间没有概念，做事磨蹭，总是拖延到最后一刻

缺乏计划性，无法预估做一件事需要多长时间，以及任务的顺序

日常生活起居（如起床、洗漱、睡觉、吃饭）需要家长不断催促和安排

*9. 孩子是否有以下情况：（可多选；若孩子没有上述任何情况，本题留空不勾即可）

沉迷手机、平板等电子产品，难以自控

作息不规律，晚上难入睡或早上起不来

饮食挑食，吃饭时心不在焉

不喜欢运动，体力活动参与度低

*10. 情绪调节与抗挫耐受：（可多选；若孩子没有上述任何情况，本题留空不勾即可）

日常情绪容易紧张、焦虑

易怒

情绪波动大，容易因为小事突然发脾气或哭闹

抗挫折能力较弱，不喜欢被批评和教育

不耐烦，容易放弃

自控力不足，冲动行为较多

*11. 社交互动与沟通表现：（可多选；若孩子没有上述任何情况，本题留空不勾即可）

内向，不爱表达

经常插话，急于表达自己

听别人说话时容易走神

情绪容易激动，发生争执或冲突

在游戏或社交中难以遵守规则，或总想按照自己的规则来

*12. 以上情况对孩子当前的学习影响到什么程度？

*13. 对于人工智能提供的测试报告与分析，您最看重的是？

科学诊断：基于大数据，客观定位核心问题

客观归因：不仅知道是什么，更明白为什么

实用策略：提供可立即尝试的具体方法

优势发觉：在分析问题的同时识别孩子的潜在优势

*14. 您最希望通过本次测评，优先帮助孩子具体改善哪1-2个核心困难？

*15. 您希望在多长周期内，孩子的问题能实现改变？

3-4个月实现

半年左右实现

1年实现

*16. 您希望孩子何时开始改善学习力和专注力？

即刻

1个月内

3个月内

其他

*17. 孩子姓名

*18. 性别

男

女

*19. 出生年月（如 2017.03）

*20. 学校

*21. 年级（如四年级）

*22. 平时主要由谁负责照顾孩子生活（可多选）：

*23. 平时主要由谁负责照料孩子学习（可多选）：