新学期家校共育沟通·共话成长
亲爱的家长朋友，您好！为了帮助孩子们以最好的状态拥抱新学期，我们希望与您携手家校共育，倾听您和孩子的心声，一起为孩子们成长护航。
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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年级
高一
高二
高三
初一
初二
初三
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4.
班级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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5.
近期孩子的作息及休息情况
正常
异常（具体情况描述）
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6.
近期孩子对手机的依赖情况
正常
严重依赖（具体情况描述）
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7.
本次假期中孩子对作业完成情况的心理态度
积极认真，已完成
积极认真，未完成
敷衍但已完成
未完成，害怕检查
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8.
近期孩子与家人相处沟通情况
正常
异常（具体情况描述）
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9.
近期孩子是否与他人发生较大冲突或矛盾
是（具体情况描述）
否
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10.
孩子在近期是否出现过与平时差别较大的异常行为表现
是（具体情况描述）
否
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11.
孩子近期参加劳动的情况
经常
偶尔
从来没有
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12.
近期孩子健康情况
健康
近一周有发热症状
其他身体不适症状
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13.
近期家庭是否出现重大变故
是（具体情况请说明）
否
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14.
近期是否有其他影响学生心理健康的问题
是（具体情况说明）
否
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15.
学生是否需要申请延期返校
否
是（具体原因请做选择，可多选）
身体原因
心理原因
情绪原因
手机使用原因
学业压力原因
其他原因
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16.
其他异常情况说明
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