兰大二院呼吸与危重症医学科慢阻肺、哮喘患者吸入用药
便民开药登记表
慢阻肺、哮喘患者吸入用药
便民开药登记表
说明
1. 本表方便为我科室已就诊过的慢阻肺、哮喘患者进行线上便民开药登记，请如实填写所有信息，(如您因自己信息填写错误导致的药品问题，需自行承担后果)。
2. 线上开药不支持慢病卡缴费；慢病卡患者可自费或者普通医保缴费邮寄，需要慢病卡报销的患者请自行到医院就诊开药。
确认已知悉，请开始作答。
*1. 患者的姓名
*2. 您的联系方式（手机号码）：
*3. 患者的就诊登记号和就诊卡号
登记号（000开头的）
就诊卡号（0开头的或者000开头的）
*4. 请输入您的邮寄信息
收件人姓名：
收件人电话号码：
*5. 请输入您的邮寄地址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
*6. 请认真填写您所需开具的药品
（药品仅限在我科既往已开具的相关药品）
规格填写：例如：布地奈德福莫特罗 160ug/4.5ug 1盒
药品1名称：
药品1数量：
药品1规格：
药品2名称：
药品2数量：
药品2规格：
药品3名称：
药品3数量：
药品3规格：
*7. 请上传药品图片
*8. 请选择您的取药方式
*9. 您所在兰大二院微信几号群（比如1号群，2号群）