海南省肿瘤医院成美国际医学中心肿瘤抗癌新药国际应用基地

 

PD-1药物使用前评估筛查表

       尊敬的患者，您好！欢迎进入海南省肿瘤医院开通的“肿瘤抗癌新药国际应用基地咨询平台”，首先请您仔细阅读使用说明，谢谢您的配合和支持。

*1. (必填) 患者姓名：

*2. (必填) 性别：

*3. (必填)患者年龄（岁）：

*4. (必填) 身份证号：

*5. (必填) 移动电话：

6. 固定电话：

*7. (必填) 居住地址：

8. 户籍地址：
9. 电子邮箱：
*10. （必填）联系人姓名：
*11. （必填）联系人移动电话：
12. 请按就诊时间填写您(家人、朋友）所患疾病名称、疾病分期、病理、免疫组化等结果：
所患疾病名称
所患疾病分期
所患疾病病理
所患疾病免疫组化
基因检测（如：EGFR/BRAF）

13.

最近您做过相关影像学检查吗？如果有，请上传（多个请添加到rar压缩包中一并上传）：

14. 疾病信息：

*15. (必填) 首次诊断时间：

请选择

*16. (必填) 最近一次诊断时间：

请选择

*17. (必填) 首次诊断名称：

*18. (必填) 最近一次诊断名称：

*19. (必填) 最近一次诊断医院：

*20. (必填) 最近一次病理诊断结果：

*21. (必填) 原发肿瘤：

*22. (必填) 有无肿瘤转移部位：

*23. (必填) 是否做过手术：

24. 术后病理：
25. 填写手术时间：
请选择
26. 做过几次手术：
27. 填写手术名称：

*28. (必填) 是否做过放疗：

29. 做过几次疗程放疗：
*30. 填写放疗时间：
请选择

*31. (必填) 是否做过化疗：

32. 做过几次疗程化疗：
33. 末次化疗时间：
请选择
*34. 化疗方案：
35. 其他治疗：（包括靶向药物及其他治疗）：
*36. 医生曾为您诊断过肝脏方面的疾病吗？如病毒性肝炎、肝硬化等，若有请填写具体疾病名称，若您不知道是否有肝脏方面的疾病，如果您有恶心、呕吐、巩膜黄染或检查、检验异常等请填写在下方：
*37. 医生曾为您诊断过肺部方面的疾病吗，如肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺炎等，若有，请填写具体疾病名称，若您不知道是否有肺脏方面的疾病，若您有咳嗽，咳痰、呼吸困难等均可填写在下方：
*38. 医生曾为您诊断过心脏方面的疾病吗，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌缺血、心肌梗塞等，若有，请填写具体疾病名称，若您不知道是否有心脏方面的疾病，若您有胸闷、心悸、气短、胸痛或检查检验异常等均可填写在下方：
*39. 医生曾为您诊断过肾脏方面的疾病吗，如肾炎、肾结石等，若有，请填写具体疾病名称，若您不知道是否有肾脏方面的疾病，若您有尿急、尿痛、血尿或检查检验异常等均可填写在下方：
40. 您是否患有自身免疫性相关疾病，例如:慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力、溃疡性结肠炎、恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎、肺出血肾炎综合征、寻常天疱疮、类天疱疮、原发性胆汁性肝硬化、多发性脑脊髓硬化症、急性特发性多神经炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎系统性血管炎、硬皮病、天疱疮、皮肌炎、混合性结缔组织病、自身免疫性溶血性贫血、甲状腺自身免疫病等，如有请详细说明：
41. 您是否需要长期服用激素类药物，如有请详细说明：
42. 除上述项目外，若您有其他的疾病或有其他不适的症状、检查检验异常等请填写在下方：
*43. 填表日期：
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